言语康复训练对脑卒中后不同构音障碍分型患者的影响

成昕毅 刘军

构音障碍是脑卒中后恢复期的常见并发症，发生率达30%～40%，仅次于偏瘫[1，2]。脑卒中后患者发生构音障碍表现为音量低、发音不准、咬字不清、发音时间短、音调拖长、鼻音过重等，其中音量低、发音时间短、音调不准是主要问题。由于其病理基础为运动障碍，故称为运动性构音障碍。构音障碍严重影响患者的社会交流能力及生活质量，研究表明，有8%～30%的患者因此不能回到正常的日常生活与社会活动，部分患者长期存在构音障碍[3]。根据神经系统损害部位及对语音感知觉特点的不同，构音障碍可分为痉挛型、失调型、弛缓型、运动过少型、运动过多型及混合型，其中80%以上为痉挛型，最为常见，其次为弛缓型和失调型。目前，对于构音障碍的治疗以言语康复训练为主。言语治疗学观点认为，构音障碍针对言语表现进行治疗，而不是根据类型，不同类型患者实际的治疗效果及差异尚少有研究报道。本研究探讨言语康复训练对脑卒中后不同构音障碍分型患者的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年7月～2017年7月254例脑卒中后患者作为研究对象，男141例，女113例，平均年龄（65.24±12.71）岁，按类型分为痉挛型（n=127）、失调型（n=64）、弛缓型（n=47）、混合型（n=16）。纳入标准：①西医诊断标准参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[4]。所有患者均根据头颅CT或MRI明确诊断为脑梗死，且符合构音障碍的诊断标准及中医学脑卒中中经络的诊断标准；②年龄40～70岁；③病程2周～6个月；④发病前能正常语言交流。排除标准：①非脑卒中导致的构音障碍；②重度构音障碍；③合并声带运动异常及其它器质性病变；④有明显认知功能障碍或精神异常；⑤有明显视听功能障碍；⑥言语失用或失语症，不能进行录音。终止或剔除标准：①依从性差，不配合言语康复训练；②病情反复或出现不良事件。各组性别、年龄等一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），分组具有可比性。

1.2 观察指标

①主观评价：采用Frenchay汉语版构音障碍评价量表[4]，包括唇运动、舌运动、反射、呼吸、喉控制、颌位置、言语理解、软腭运动8个方面，28个小项，每项用a～e级评价，a为正常，e为严重损伤，为了便于统计采用计分制，即a～e级分别对应0～4分，分数越低表示功能越好。②客观评价：使用Kay Elemetrics 公司多维度嗓音程序（MDVP），安排患者在＜35 dB环境下，取坐位，口距麦克风10 cm，发/a：/3次，然后分析声样，包括中部声样的基频（F0）、振幅微扰（shimmer）、基频微扰（jitter）、噪谐比（NHR）等。

1.3 干预方法

干预将患者安排在无噪音干扰、整洁舒适的治疗室。训练方法包括：①松弛训练，以放松咽喉部肌群，包括头、肩、颈、胸、腹、背、臀、腿、足的放松；②呼吸训练，以改善呼吸控制能力，从而为发声、发音、节奏奠定基础；③构音器官运动训练，包括软腭抬高、舌抬高、舌伸出、唇闭合、唇角外展、下颌抬高、颌交替运动与唇交替运动等；④发音训练；⑤语音训练；⑥节奏训练等。训练遵循由易到难的原则，根据患者的实际情况决定训练时间，一般为30 min左右，每天2次，训练时间为3个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计数资料以%表示，采用X2检验。计量资料以±s表示，采用t检验。取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同构音障碍分型患者干预前后Frenchay评分比较

不同构音障碍分型患者干预前Frenchay评分无显著差异（P＞0.05）。干预后，不同构音障碍分型患者 Frenchay评分均有明显降低，痉挛型唇运动、反射、呼吸、喉控制及总分与失调型比较有显著差异（P＜0.05），痉挛型颌位置、言语理解及总分与弛缓型比较有显著差异（P＜0.05），痉挛型舌运动、唇运动、呼吸、颌位置、喉控制、言语理解及总分与混合型比较有显著差异（P＜0.05）。失调型唇运动、软腭运动、颌位置与弛缓型比较有显著差异（P＜0.05）。失调型舌运动、颌位置、言语理解及总分与混合型比较有显著差异（P＜0.05）。弛缓型舌运动、唇运动及总分与混合型比较有显著差异（P＜0.05），见表1。

2.2 不同构音障碍分型患者干预前后声学参数比较

不同构音障碍分型患者干预前F0、shimmer、jitter、HNR比较无差异无显著差异（P＞0.05）。干预后，F0无明显变化，shimmer、jitter、HNR均明显降低，痉挛型shimmer与弛缓型、混合型比较有显著差异（P＜0.05），痉挛型jitter与失调型比较有显著差异（P＜0.05），见表2。

3 讨论

本研究被试包括痉挛型、失调型、弛缓型、混合型4种类型，其中以痉挛型最多，少部分为失调型和弛缓型，偶见混合型。重度构音障碍患者因言语功能损伤程度严重，即便进行言语康复训练也难以进行语言交流，故本研究排除在外。痉挛型构音障碍患者是双侧上运动神经元损害，导致构音肌群肌张力增加、肌力减小，从而出现软腭抬高减退、费力音、发音中断、缺乏音量控制、咬字不清、舌唇运动差等表现。失调型患者是小脑发生损害，导致构音肌群缺乏运动方向与范围的控制，出现舌抬高、交替运动差、费力音、语速减慢、发音不清、音量异常难控制、爆发性言语、停顿不当、鼻音过重等。弛缓型患者为下运动神经元损害，咽肌、软腭瘫痪，唇肌肉活动障碍，导致发音不准、发音时间短并伴气流声、鼻音过重、音调低、音量小、字音不清。混合型为上下运动神经元损害，表现为舌、唇运动及语速、语调异常[4，5]。

言语康复训练是治疗构音障碍的基本方法，纠正肌肉控制、肌张力、肌力、身体姿势及运动协调的异常状态有助于言语改善，其中训练的核心是基于生理运动的构音运动训练，一般按照呼吸、腭、舌体、舌尖、唇、下颌运动进行训练[5，6]。Frenchay评价量表是目前言语康复治疗中应用比较广泛的量表，对诊断分型和疗效判断都有较好的指导作用，但感知觉评价属主观评价，难免会受到实际操作中各方面因素的影响。声学分析是构音障碍的一个客观、重要的评价工具[7～8]。MDVP是一种多参数嗓音发声分析系统，可通过33个嗓音特征对嗓音作出标准的评价，间接反映言语肌群的功能。本研究选取了F0、shimmer、jitter、HNR这几个常用的参数，其中F0描述基频的参数，与声带的长度、形状、弹性、张力、湿度、质量、黏膜硬度等有关[9]。shimmer与jitter均是与嗓音粗糙、嘶哑有关的参数。研究表明，嗓音微扰与声带振动的振幅、规律、黏膜波及声门闭合状态有关[10]。NHR能够反映嗓音的嘶哑程度和声门不完全闭合程度。

表1 不同构音障碍分型患者干预前后 Frenchay评分比较

表2 不同构音障碍分型患者干预前后声学参数比较

本研究结果显示，干预后不同构音障碍分型患者Frenchay评分均有明显降低，说明言语康复训练对不同类型的构音障碍均有一定效果，但存在一差异，痉挛型患者在唇运动、反射、呼吸、喉控制上优于失调型患者，在颌位置、言语理解上优于弛缓型患者，在舌运动、唇运动、呼吸、颌位置、喉控制、言语理解上优于混合型患者。弛缓型患者在唇运动、唇运动上优于失调型患者，但二者总分比较无统计学意义，在舌运动、唇运动及总分上优于混合型患者。失调型患者在颌位置、言语理解上优于混合型患者。有学者指出，构音障碍患者缺乏对声带张力和声门运动的协调能力，对声音稳定性的控制困难，而对基频无明显影响[11]。本研究显示，干预前后不同构音障碍分型患者的F0均无明显变化，也在一定程度上验证了上述结论。shimmer、jitter、HNR均明显降低，说明言语康复训练能够降低缩短患者的声门闭合时间，降低声嘶、粗糙程度。不过，痉挛型患者的shimmer改善优于弛缓型与混合型患者，jitter改善优于失调型患者。

言语康复训练对脑卒中后构音障碍有较好的效果，但构音障碍类型不同效果也有所差异，造成这种差异的原因可能与神经系统损害部位有关，也可能与失调型、弛缓型、混合型患者偏少有关，针对不同类型的构音障碍患者制订个体化的言语康复训练方案是必要的。