品管圈活动对缩短骨科术后患者禁食禁饮时间的效果探究

程建军， 谢小琴， 李玉兰， 刘英

术后禁食禁饮时间是指患者从手术室回到病房至饮第一口水的时间。研究发现术前已存在禁食禁饮过度的情况，术后长时间禁食禁饮会导致患者多种的不适[1]。近年，许多研究表明，宽松的禁食方案并不会增加患者误吸的危险性，术后早期进食进水可加快患者康复过程[2]。品管圈(quality control circle，QCC)指同一工作单位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学运用各种工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等业务的小组。在临床上应用越来越广，如丁文琴等[3]报道应用品管圈活动降低内镜下黏膜剥离术后尿渚流发生率取得满意效果；董冬梅等[4]报道应用品管圈活动降低普外科意外拔管次数等。为缓解患者术后口渴、饥饿等不适的症状，强化团队的快速康复理念，提升医院的护理品质与内涵，我科将品管圈应用在缩短术后患者禁食禁饮时间上，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院骨科行手术治疗且麻醉方式为全麻及椎管内麻醉的患者432例为研究对象，其中2017年4月1日至4月25日刚开展品管圈活动前的228例患者为对照组，2017年7月24日至8月14日开展品管圈活动后的204例患者为试验组。入选标准：①麻醉过程顺利；②术前胃肠功能正常；③患者年龄>18周岁；④意识精神正常。排除标准：①脊椎经腹手术；②脊髓损伤伴胸部以下高位截瘫；③合并胃肠道疾病或伴随症状，如胃轻瘫、胃食管反流等。两组患者在年龄、麻醉方式、合并慢性病方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 品管圈取名为水滴圈，由9名护理人员组成，其中护士长为辅导员，一名N2级护士为圈长，每位圈员根据自身所长负责具体工作。

1.2.2 主题选定 运用头脑风暴法，鼓励圈员结合临床护理工作列举需解决或改进的问题，分别从上级政策、重要性、迫切性和圈能力四方面评分，分数最高为活动主题 。本次主题选定为缩短术后禁食禁饮时间可以缓解患者术后口渴、饥饿等症状，强化团队的快速康复理念，提升医院的护理品质与内涵。

1.2.3 计划拟定 使用 Excel表制定水滴圈活动计划进度表，要求圈员分时间按计划严格执行，活动时间为2017年4月1日至8月14日。

1.2.4 现况把握 将2017年4月1日至4月25日期间在我科行择期手术治疗的全麻及椎管内麻醉的228例患者设为对照组，由经过培训的护士登记术后禁食禁饮时间。对照组患者术后平均禁食禁饮时间为(238.5±17.5)min。在圈员的集思广益下设计了《骨科护士术后禁食禁饮宣教问卷调查表》，针对全科护理人员进行问卷调查，共发放调查表37份，有效收回37份；同时设计《骨科术后患者及家属禁食禁饮问卷调查表》，共发放256份，有效收回237份。对两份调查表进行统计分析。结果显示仅有18.0%的护理人员主动向患者讲解术后早期进食相关知识；62.5%的患者没有被护理人员告知术后早期进食相关知识。

1.2.5 设定目标值 结合科室的实际情况，根据目标值设定公式[5]，目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力，在选定主题时根据圈员评分，该主题的圈能力为80.64%，改善重点为73.84%。故本次活动的目标值=238.5-238.5×73.84%×80.64%=96.5 min。希望通过品管圈活动，患者术后禁食禁饮时间缩短至96.5 min。

1.2.6 解析 运用鱼骨图对骨科术后禁食禁饮时间过长的原因进行分析，遵循脑力激荡原则从人、环、物、法四方面全面解析，查找可能原因，见图1。

通过真因验证，方法方面的因素为无术后饮食宣教的常规、流程、培训、考核；护理人员方面的因素为传统观念、未个体化宣教、未掌握早期进食条件；患者方面的因素为早期进食意识不强、胃肠道反应；物品方面的因素为无刻度水杯。

1.2.7 对策拟定与实施 所有圈成员根据六何分析法，并且从可行性、效益性、经济性、圈能力四方面综合考虑，最终拟定详细对策方案并实施。①根据循证医学及骨科专科疾病特色制定《骨科术后患者饮食常规》及《骨科术后患者进食宣教流程》，见图2，使宣教流程规范化、常态化。②利用晨交班及每月业务学习时机，进行饮食宣教规章制度的学习；责任组长及护士长抽查患者术后进食情况，督促责任护士按照科室规章制度宣教；同时将《骨科术后患者饮食常规》纳入科室季度和年终考试内容，确保人人知晓，人人会操作。③制作饮食宣教卡，为便于患者及家属理解饮食宣教内容，将宣教内容制作为小卡片，其主要内容为如果患者意识清楚，吞咽功能正常，有进食意愿，同时没有恶心呕吐等不适，即可饮温开水，吸管饮水约10 ml，每次间隔10 min并增加10 ml，直至第5次50 ml无恶心呕吐不适后，即可进流质饮食，如稀饭、肉汤等。同时绘制表格以使其易于理解文字内容。④医护协作采取措施减轻患者术后胃肠道反应：制作动画视频，利用中医穴位方法来缓解麻醉后的胃肠道反应；利用公休会向患者及家属宣教术后禁食禁饮的目的、意义，长时间禁食可能给患者带来的不良反应，早期进食的安全性和必要性；根据医嘱术日晨口服昂丹司琼，术后4～6 h及次日晨8点再次给予昂丹司琼，以预防术后恶心呕吐[6]。⑤制作饮水杯刻度标识，术前宣教时提醒患者及家属购买奶瓶或带有刻度的水杯；制作统一的标识按刻度分次粘贴于水杯上。

图1 骨科术后患者禁食禁饮时间过长鱼骨图

图2 骨科术后患者进食宣教流程

1.2.8 评价指标 统计开展品管圈活动前后骨科术后患者禁食禁饮时间；根据公式计算目标达成率=(改善前-改善后)/(改善前-目标值)×100%；比较开展品管圈前后圈员的成长情况，按照公式计算开展前后的活动成长率=(开展前评分-开展后评分)/开展前评分×100%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 品管圈的目标达成率

此次品管圈的目标达成率=(238.5-61.1)/(238.5-96.5)×100%=124.9%，说明此次品管圈活动所采取的措施有效，完成了预定目标。

2.2 开展品管圈前后患者禁食禁饮时间比较

开展品管圈活动后，试验组患者术后禁食禁饮平均时间与对照组患者相比明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 对照组与试验组患者禁食禁饮时间比较

组别禁饮时间/min禁食时间/min对照组(n=228)238.5±17.5295.4±23.6试验组(n=204)61.1±9.3120.5±10.3t值23.5621.50P值0.010.03

2.2 品管圈活动前后对每位圈员成长情况比较

就品管手法运用、专业知识、团队精神、圈能力信心、荣誉责任感、协作能力内容对圈员进行评价，能力由低到高分值依次为0～10分。结果显示，开展品管圈活动后圈员六项内容平均得分均比活动前明显提高，平均成长值为3.4，见图3。

图3 开展品管圈前后圈员各项能力成长情况比较

3 讨论

3.1 品管圈活动缩短了骨科术后患者禁食禁饮时间

由于传统观念、规章制度不全等因素，导致护士未能指导患者及时饮水进食，患者经历了术后较长时间的禁食禁饮，加之手术创伤的刺激，患者易出现高血糖、负氮平衡，通过品管圈活动，找出禁食禁饮过长的原因，采取针对性的措施，最终将术后患者禁食禁饮时间缩短为(20.5±10.2) min和(61.1±9.3) min，与品管圈活动开展前相比差异有统计学意义(P<0.05)。术后早期进食除了具有维护肠黏膜的作用外，还能促进门静脉循环，加速器官功能恢复，缓解术后肠麻痹的发生，减少围术期输液量[7]。专家指出采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食，采用细针腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食[8-9]。通过品管圈活动，有效缓解了患者术后早期的口渴，同时缓解了恶心、呕吐等不适，从而保证了营养素的摄入，有利于伤口及骨折的愈合。

3.2 品管圈活动有效促进了预期目标的达成

品管圈活动开展过程中，圈成员共同设计了护理人员、患者和家属的术后宣教调查表，修订了骨科术后患者饮食流程，拍摄了针对术后恶心、呕吐的按摩的视频，制定了圈员实时监督，护理组长每天质控检查，护士长每周督导，及时发现问题、解决问题，执行持续质量控制方案。本研究品管圈活动目标达成率为124.9%，说明原因分析正确，措施制定得当，且执行有效。保证了患者术后能尽早饮食，使工作程序化、科学化、规范化，有利于规范护理行为，提高宣教质量。

3.3 品管圈活动提升了全员能力

品管圈能通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善与管理，是一种自下而上的管理方法。全员在六个方面的能力均得到了提高，平均成长值为3.4，说明在开展品管圈活动中，每个人的能力都得到了提升。品管圈活动强调让圈员自动、自发地参与活动，使自己享有更好的自主权、参与权，发挥管理才能，这让护理人员的工作由被动转为主动。我科开展品管圈活动以后，圈员集思广益，充分发挥大家的聪明才智，积极对存在的工作缺陷进行原因分析，制定相应改进措施并落实这些措施，从而使圈员各项能力都得到锻炼和提高。

综上所述，品管圈活动能够有效缩短骨科术后患者禁饮禁食的时间，减轻患者的痛苦，提升护理人员各方面能力，可有效地促进护理质量的持续改进，值得临床推广。