呼吸道黏液栓堵塞儿童大叶性肺炎临床分析

李晓辉，王 静

(郑州大学附属儿童医院呼吸科，河南 郑州 450000)

肺炎是儿童时期的常见病，是儿童死亡的首要原因[1-2]，根据病理特征可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。大叶性肺炎是由儿童下呼吸道感染引起的疾病，常表现为起病急、肺内病变范围大、病情反复等特点，严重者可出现呼吸窘迫等症状，导致死亡[3-4]。近年来，大叶性肺炎的发病率呈逐渐增高趋势，临床上多为经验性治疗，但部分患儿疗效不佳，表现为反复或持续高热、肺内病变加重，少数患儿甚至出现远期并发症如支气管闭塞、继发支气管扩张等。随着纤维支气管镜在儿科领域的广泛应用，镜下观察发现，经验性治疗效果欠佳的大叶性肺炎患儿的呼吸道常有黏液栓堵塞表现。本研究回顾性分析81例大叶性肺炎患儿的临床资料，旨在总结呼吸道黏液栓堵塞大叶性肺炎患儿的临床特点，为其早期治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016年10月至2017年8月郑州大学附属儿童医院呼吸科收治的81例大叶性肺炎患儿的临床资料，其中男45例，女36例，年龄3～12岁，均符合《诸福棠实用儿科学》中大叶性肺炎诊断标准[5]，且无纤维支气管镜支气管灌洗术禁忌证[6]。81例患儿均行纤维支气管镜检查，依据镜下表现分为堵塞组(分泌物黏稠、堵塞气管、吸引不易松动)33例和畅通组(分泌物较稀薄、未堵塞气管、经灌洗及吸引治疗气管通畅)48例。堵塞组：男18例，女15例；年龄3～11(7.61±1.45)岁，入院前病程5～8(6.21±1.15)d。畅通组：男26例，女22例；年龄4～12(7.94±1.32)岁，入院前病程3～7(5.82±1.23)d。2组患儿的性别、年龄、入院前病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家长均签署知情同意书。

1.2纤维支气管镜检查方法2组患儿入院第1天行肺部CT影像学检查观察病变部位(如左上、左下、右上、右中、右下部位)、范围(如不到半个肺炎、半个肺叶、整个肺叶)、肺内并发症(如胸腔积液、气胸、脓气胸、肺脓肿等)；入院第2～5天均行纤维支气管镜检查，观察支气管炎性表现。纤维支气管镜检查方法：术前禁食水4～6 h，静脉推注咪哒唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027)0.15～0.20 mg·kg-1，20 g·L-1利多卡因(济川药业集团有限公司，国药准字H20059049)6～8 mg·kg-1(总量<400 mg)喷入咽喉部进行局部麻醉，将纤维支气管镜经鼻咽部、会厌、声门、气管插入支气管，观察呼吸道分泌物情况及术前胸部影像学检查所示病变部位，然后用37 ℃灭菌生理盐水进行支气管灌洗(体质量<20 kg者每次灌洗量1 mL·kg-1，体质量>20 kg者每次灌洗量20 mL，无菌硅化收集)，黏液栓堵塞呼吸道管腔者可反复灌洗。将回收于无菌硅化收集器中的支气管灌洗液于30 min内送至生物化学实验室进行病原学检测。术中吸氧并监测患儿的心率、呼吸、血压及氧饱和度。

1.3实验室检查2组患儿于入院24 h内空腹抽取静脉血5 mL，3 000 r·min-1离心10 min，取上清液待测。采用免疫比浊法测定血清 C反应蛋白(C-reactive protein，CRP) 水平，化学免疫发光法检测血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平，酶联免疫吸附试验测定血清D-二聚体、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)抗体水平；IgM抗体阳性说明呼吸道病原体抗体呈阳性。将支气管灌洗液进行细菌培养检查，并采用荧光定量聚合酶链反应(realtime fluorescent quantitative polymerase chain reaction，FQ-PCR)检测肺炎支原体DNA，以抗体效价>180为肺炎支原体阳性。

1.4治疗方法81例患儿入院时临床均不能排除细菌感染，入院后根据临床经验予以抗感染、雾化、化痰等药物治疗，给予头孢曲松(南昌立健药业有限公司，国药准字H20023084)50～70 mg·kg-1，静脉滴注，每日1次，连续应用7～10 d。合并肺炎支原体感染者联合给予阿奇霉素(武汉华龙生物制药有限公司，国药准字H20065083) 10 mg·kg-1，静脉滴注，每日1次，连续应用5～7 d后停药3 d，再连续给药3 d。

1.5临床疗效判定患儿治疗10 d后复查肺部CT，并结合临床症状及炎症指标改善情况进行疗效评价。显效：咳嗽、咳痰等呼吸道症状基本消失，体温、CRP水平恢复正常，CT提示肺部炎症明显吸收；有效：临床症状明显减轻，体温、CRP水平趋于正常，CT提示肺部炎症部分吸收；无效：临床症状无好转，CT提示肺部炎症无吸收、病变面积增大或出现肺内并发症。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.12组患儿纤维支气管镜下所见结果见图1。畅通组和堵塞组患儿纤维支气管镜下均可见支气管黏膜粗糙、充血、滤泡形成、结节等炎性反应表现；堵塞组患儿部分支气管或亚支有黏液栓形成、分泌物堵塞支气管及管腔变形等改变。

A：畅通组(支气管黏膜粗糙、充血，无黏液栓)；B：堵塞组(支气管黏液栓形成)。

图12组患儿纤维支气管镜下表现

Fig.1Fiberopticbronchoscopicfindingsofchildreninthetwogroups

2.22组患儿发热情况比较堵塞组患儿发热 33例(100.00%)，其中稽留热12例(36.36%)，不规则热21例(63.64%)；热程(16.73±6.40)d。畅通组患儿发热 21例(43.75%)，其中稽留热5例(10.41%)，不规则热16例(33.33%)；热程(6.67±2.35)d。堵塞组患儿的发热比例显著高于畅通组，差异有统计学意义(χ2=5.820，P<0.05)。堵塞组患儿稽留热和不规则热发热比例显著高于畅通组，差异有统计学意义(χ2=8.894、4.862，P<0.05)。堵塞组患儿的热程显著长于畅通组，差异有统计学意义(t=9.978，P<0.05)。

2.32组患儿肺部CT检查结果比较肺部CT检查显示，堵塞组患儿肺部病变范围较大，多为整叶以上肺实变，胸腔积液31例(93.94%)；存在肺内并发症12例(36.36%)，其中肺脓肿7例(21.21%)，液气胸2例(6.06%)，坏死性肺炎2例(6.06%)，脓胸1例(3.03%)。畅通组患儿肺部病变范围较小，多达不到肺叶的1/2，胸腔积液18例(37.50%)，无其他肺部并发症。堵塞组患儿胸腔积液率和肺内并发症发生率显著高于畅通组，差异有统计学意义(χ2=26.065、20.490，P<0.05)。

2.42组患儿血清CRP、PCT及D-二聚体水平比较结果见表1。堵塞组患儿血清CRP、PCT及D-二聚体水平显著高于畅通组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表12组患儿血清CRP、PCT及D-二聚体水平的比较

组别nCRP/(mg·L-1)PCT/(μg·L-1) D-二聚体/(μg·L-1)畅通组4816.45±2.111.87±0.35744.23±114.36堵塞组3336.25±5.252.34±0.441 487.36±154.47t23.5595.34324.880P0.0000.0000.000

2.52组患儿病原学检测比较

2.5.12组患儿肺炎支原体感染情况比较堵塞组患儿肺炎支原体阳性22例，阳性率66.67%；畅通组患儿肺炎支原体阳性27例，阳性率56.25%。2组患儿肺炎支原体阳性率比较差异无统计学意义(χ2=0.686，P>0.05)。

2.5.22组患儿细菌、病毒感染情况比较堵塞组患儿发生细菌感染18例(54.54%)，其中肺炎链球菌6例(18.19%)，流感嗜血杆菌7例(21.21%)，肺炎克雷伯菌2例(6.06%)，铜绿假单胞菌2例(6.06%)，金黄色葡萄球菌1例(3.03%)；畅通组患儿发生细菌感染12例(25.00%)，其中肺炎链球菌6例(12.50%)，流感嗜血杆菌5例(10.42%)，肺炎克雷伯菌1例(2.08%)；堵塞组患儿细菌感染发生率显著高于畅通组，差异有统计学意义(χ2=7.974，P<0.05)。堵塞组患儿发生病毒感染4例(12.12%)，其中腺病毒2例(6.06%)，柯萨奇病毒1例(3.03%)，呼吸道合胞病毒1例(3.03%)；畅通组患儿发生病毒感染5例(10.42%)，其中柯萨奇病毒1例(2.08%)，呼吸道合胞病毒2例(4.17%)，副流感病毒2例(4.17%)；2组患儿病毒感染发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.425，P>0.05)。

2.5.32组患儿混合感染情况比较堵塞组患儿发生混合感染16例(48.49%)；其中肺炎支原体合并流感嗜血杆菌5例，合并肺炎链球菌4例，合并铜绿假单胞菌2例，合并金黄色葡萄球菌1例，合并腺病毒1例，合并柯萨奇病毒1例；肺炎克雷伯菌合并腺病毒1例，合并呼吸道合胞病毒1例。畅通组患儿发生混合感染者10例(20.83%)；其中肺炎支原体合并流感嗜血杆菌3例，合并肺炎链球菌2例，合并柯萨奇病毒1例；肺炎链球菌合并副流感病毒2例；流感嗜血杆菌合并呼吸道合胞病毒1例；肺炎克雷伯菌合并呼吸道合胞病毒1例。堵塞组患儿混合感染发生率显著高于畅通组，差异有统计学意义(χ2=17.370，P<0.05)。

2.62组患儿临床治疗效果比较治疗10 d后，畅通组显效28例，有效20例，治疗有效率为100.00%(48/48)；堵塞组患儿显效7例，好转14例，无效12例，治疗有效率为63.64%(21/33)；堵塞组患儿治疗有效率显著低于畅通组，差异有统计学意义(χ2=20.490，P<0.05)。堵塞组治疗无效的12例患儿，4例给予胸腔闭式引流治疗，5例更换为碳青霉烯类药物静脉滴注，3例在原治疗基础上加用万古霉素静脉滴注，治疗2周，12例患儿的呼吸道症状及体温均恢复正常，肺内病变范围较前减小，出院1个月复诊无并发症发生。

3 讨论

大叶性肺炎是儿科常见的下呼吸道感染性疾病，该病起病急、进展快，多数患儿支气管镜下可见呼吸道黏膜充血、水肿及大量黏稠分泌物堵塞致排痰不畅，加之存在肺-支气管屏障、肺泡毛细血管屏障，导致病灶部位的抗菌药物浓度较低，因此，临床症状或影像学改善缓慢[7]，易发生胸腔积液、肺脓肿、坏死性肺炎等近期并发症及支气管闭塞、支气管扩张等远期并发症。为了观察黏液栓堵塞呼吸道的大叶性肺炎患儿的临床特点，本研究对81例大叶性肺炎患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在为大叶性肺炎患儿的早期干预治疗提供依据。

本研究结果显示，与呼吸道畅通的大叶性肺炎患儿相比，黏液栓堵塞呼吸道的大叶性肺炎患儿的发热热程更长，肺部病变范围更大，多为整叶以上肺实变，且合并胸腔积液比例较高，甚至有部分患儿出现肺脓肿、坏死性肺炎、液气胸、脓胸等并发症，治疗难度较大。另外，本研究结果显示，2组患儿均以肺炎支原体感染为主，单纯细菌感染和病毒感染较少，提示近年来大叶性肺炎患儿肺炎支原体感染比例升高，这可能与目前临床滥用抗生素导致致病菌迁移有关[8-9]。此外，堵塞组合并细菌或病毒感染比例较高，提示对痰液及支气管灌洗液进行病原体检测，对后期用药治疗有重要的指导意义。

以往研究表明，血清CRP、PCT、D-二聚体水平均可评估炎症反应的严重程度，其水平越高，炎症反应越重[10]。本研究结果显示，堵塞组患儿血清D-二聚体、CRP及PCT水平均高于畅通组，提示堵塞组患儿血液红细胞聚集，处于高凝状态，炎性反应较严重，考虑肺炎支原体、细菌及其他病原体感染后患儿体内炎性因子被过度激活致内皮因子损伤，造成微循环血流缓慢，形成微血栓，导致机体的凝血、抗凝、纤溶功能发生紊乱[11-12]，提示这类患儿需及时行凝血常规检测，必要时进一步行血栓方面的筛查，给予抗凝治疗，防止肺栓塞、脑栓塞等严重并发症发生。

综上所述，大叶性肺炎患儿若出现热程长，血清CRP、PCT及D-二聚体水平明显升高，肺部CT提示大片实变影，且出现胸腔积液等并发症表现，应注意黏液栓堵塞呼吸道的可能，早期予以纤维支气管镜检查及支气管灌洗术，选择性去除支气管内黏液栓、炎性分泌物等，有助于缩短病程，减少并发症，改善预后。