基于数据挖掘的《临证指南医案》治疗咳嗽用药规律研究

杨勤军 王心恒 李泽庚 童佳兵 杨程 张星星

摘要：目的  分析《临证指南医案》治疗咳嗽处方用药规律，为临床辨治提供思路。方法  整理《临证指南医案》治疗咳嗽医案，采用SPSS22.0对其处方用药进行频次、关联规则和聚类分析，变量间相似性测度采用Pearson相关系数。结果  纳入247案，涉及19种证型、180味药物，共用药1654频次。高频药物有大枣、麦冬、炙甘草、苦杏仁，用药重在健脾益气、润肺、降气止咳。挖掘得到关联规则28条（2味药18条、3味药10条），包括“北沙参→麦冬”“生姜→大枣”“桂枝-大枣→炙甘草”“南沙参-桑叶→苦杏仁”等;聚类分析得到9类药物，包括“大枣-炙甘草”“桑叶-南沙参-玉竹”“石斛-北沙参-白扁豆”等多种药物组合。结论  叶氏临证辨治咳嗽尤重肺、脾、胃，善用甘温之品益气补脾，甘润之品滋养肺胃。

关键词：叶天士;临证指南医案;咳嗽;用药规律;数据挖掘

中图分类号：R249;R2-05    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）04-0101-05

叶桂，字天士，号香岩，清代著名新安医家，《清史稿》评价其曰：“二百余年大江南北言医者莫不奉为宗师。”叶氏贯彻古今医术，不仅在温病方面贡献突出，在内伤杂病方面亦有很深的造诣，其学术精华主要体现在其医案中。《临证指南医案》为其门人华岫云等收集整理其医案编写而成，内容详实，旁征博引，用药灵活，颇具特色。本研究通过对《临证指南医案》中咳嗽病案证型及用药进行分析，探讨叶天士临证治疗咳嗽的处方用药规律，促进其临证经验的传承及咳嗽病证的现代中医药临床治疗。

1  资料与方法

1.1  数据来源与筛选

本研究医案均来自叶天士《临证指南医案》[1]，并且符合以下条件：①以咳嗽为主症的医案，符合咳嗽诊断标准（参照《中医病证诊断疗效标准》[2]）;②中药汤剂方药且有完整药物组成;③首诊和二诊处方，二诊病案独立为一案且主症为咳嗽;④医案重复者只取其一。

1.2  数据规范与录入

古籍医案多出现中药别名，根据《中华人民共和国药典》（一部）[3]对药物名称进行规范，防止出现异名同药，如“新会皮”规范为“陈皮”，“熟冬术”规范为“白术”，“白沙参”规范为“南沙参”，余皆仿此;未标注炮制方法的药物按生品录入，如“甘草”“白芍”。医案中仅出现方剂名称的，参考《方剂学》[4]补充完整药物。

参照《中华人民共和国药典》（一部）[3]对《临证指南医案》治疗咳嗽病案药性、归经等进行规范。药物药性按照大寒、寒、微寒、凉、大热、热、温、微温、平9类进行统计;药味按照酸、苦、甘、辛、咸、微苦、涩、淡8类进行统计;归经按照肺、大肠、胃、脾、心、小肠、膀胱、肾、心包、三焦、胆、肝十二经进行统计。

参照全国高等中医药院校“十二五”规划教材《中药学》[5]将医案中出现药物按功效归为23类。以《咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）》[6]及“十二五”规划教材《中医内科学》[7]“咳嗽”篇为标准进行证型统计。

采用Excel2016建立数据库，为保证数据的准确性，为结果的可靠性提供保障，数据由2人进行审核录入。

1.3  数据分析

描述性分析。采用Excel2016对药物使用频次、类别属性及药物归经及證型分布等信息进行频数统计。每味中药频数除以上述条件下的病案总数即为该药的使用频率（频次÷病案数×100%）。

关联规则分析。使用IBM SPSS Modeler18.0软件的Apriori算法对药物进行关联分析，以最小支持度10%、最小置信度70%提取药物2项关联规则结果，以最小支持度10%、最小置信度60%提取3项关联规则结果，从而得到《临证指南医案》中叶天士辨治咳嗽的常用药对和药组。

聚类分析。使用SPSS22.0对统计频数较高的药物进行聚类分析，本文采用系统聚类法，变量之间的相似性测度选用Pearson相关系数。通过系统聚类方法，把数据中相似程度较高的数据归为一类，把相互疏远的归为不同的类，从而得出叶天士辨治咳嗽的临证组方用药规律。

2  结果

2.1  高频药物

本研究共纳入咳嗽医案247案，涉及药物180味、1654频次，平均每方9味药。使用频次≥15的药物共37味（1136次，68.7%），排名前10位的药物分别为大枣、麦冬、炙甘草、苦杏仁、茯苓、甘草、桑叶、薏苡仁、人参、南沙参。其中大枣、甘草、茯苓、薏苡仁、人参培补中焦脾胃，绝生痰之源;麦冬、南沙参、石斛、北沙参滋阴润肺。结果见表1。

2.2  药物药性、药味及归经

180味药物涉及药性9种、药味8种、归属十二经。以寒、温、平性药物为主，其中寒性药物使用最多;以甘、苦、辛味药物为主，酸、咸、微苦、淡味药物次之;主要归肺、肝、脾、胃经。结果见表2～表4。

2.3  药物功效分类

180味药物按药物功效可分为23类，排名前11位药物分类情况见表5。以补虚药、清热药、化痰药、解表药及收涩药为主（130味，69.5%），使用频次较高的有补气药、补阴药、利水渗湿药、清热药、解表药、止咳平喘药、补血药等。

2.4  中医证型分布

根据咳嗽病机及用药特点，将咳嗽医案归纳出脾胃亏虚证、肺阴亏虚证、风热犯肺证、肾阴亏虚证、痰热郁肺证、肺胃阴虚证、肝火犯肺证、燥邪伤肺证、肺肾亏虚证、瘀血阻络证、胃气上逆证等19种证型，结果见表6。

247案中实证127例，以热证为主，包括风热犯肺证、痰热郁肺证、肝火犯肺证等;虚证120例，以脾胃亏虚与阴虚为主，包括脾胃亏虚证、肺阴亏虚证、肾阴亏虚证等。

2.5  高频药物关联规则

选取37味高频药物进行关联规则分析，得到关联规则28条。其中2味药关联规则18条，高置信度规则有“北沙参→麦冬”“生姜→大枣”“桂枝→炙甘草”等，见表7。3味药关联规则10条，高置信度规则有“桂枝-大枣→炙甘草”“南沙参-桑叶→苦杏仁”等，见表8。

2.6  高频药物系统聚类

选取37味高频药物进行系统聚类分析，结果见图1。聚类树形图可直观显示不同药物的聚类情况，分析共得出药对组合3对、3味药组合4组、药物组合体2组。

3  讨论

叶氏治疗咳嗽以补气药、补阴药、健脾利湿药、清热药、解表药、止咳平喘药、补血药、收涩药、活血化瘀药、化痰药、理气药为主。《素问·咳论篇》曰：“久咳不已，则三焦受之……此皆聚于胃，关于肺。”《临证指南医案·咳嗽》曰：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久，非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”咳嗽迁延日久，叶氏常以大枣、甘草、人参、黄芪等补益肺脾之气;以麦冬、南沙参、石斛、北沙参、玉竹等调补肺胃之阴。邵新甫总结为“若土虚而不生金，真气无所秉摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土胃阳，阳土以配刚柔为用也”。茯苓、薏苡仁等健脾淡渗利湿药乃专为水湿而设，水湿或湿热祛，则咳嗽自止。

药性主要集中于寒、温、平。咳嗽往往伴有痰液和气机不畅，痰液未化热之前当以温药化之，久咳痰郁久化热，当用清热化痰之药。药味以甘、苦、辛为主。甘能补脾和中;辛能发散表邪，开气宣浊，调理气机;苦能清热泻火，降泻肺气。《临证指南医案》曰：“肺病，辛以散邪佐微苦以降气为治……以苦降其逆，辛通其痹。”选用辛温和苦寒截然相反的药物配伍相互制约，而又共同治病;与解表药相合，既使在外之表邪外透而解，又使郁里之邪内清而散，苦可制辛燥烈而无劫阴之弊，辛可制苦寒凝且无碍阳之虞，相得益彰[8]。用药主要归肺、胃、脾、肝、肾经。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽的病位在肺，与脾、胃相关，久则累及肾脏。外感咳嗽多由外邪犯肺、肺宣降失司所致;内伤咳嗽多由他脏累及肺脏，如木火刑金，灼液成痰;脾失健运、痰湿内蕴，久则肺脾气虚，津液不得不散，更生痰液;咳嗽迁延不愈，往往耗伤肺之气阴，金水相生，久则致肾阴耗伤。

常用药对多为健脾益气与养阴润肺的药物组合，体现了叶氏治病求本的临证思想。肺虚及母，一在阳气，一在阴津，阳气不足责之于脾，阴津不足责之于胃，脾虚者甘温益气为主，胃虚者甘凉养阴为要，总不失“培土生金”之旨[9]。运用滋养肺胃之品可润肺下气止咳，运用健脾益气之品，恢复脾气散津之功能，则痰液得化，咳嗽自止。

常用角药主要为黄芪建中汤配伍，可治肺虚及脾、中阳不足所致的久咳难愈。脾阳虚，脾失健运，痰湿内生，上干于肺，肺失宣肃，肺气上逆之咳嗽，日久可造成肺脾两虚，易感外邪，咳嗽迁延难愈。黄芪补肺脾之气效宏，益卫固表;桂枝、白芍调和营卫;大枣、甘草益补脾和中。诸药合用共奏益气补中之功，治疗肺脾两虚治咳嗽效如桴鼓，堪称“虚则补其母”与培土生金法则之典范。苦杏仁、南沙参、桑叶配伍可益气解表、清肺润燥、化痰止咳平喘，与肺喜润恶燥生理特性相适应。叶氏采用润药治疗咳嗽病因类型可分为肺胃阴伤、劳热伤阴、热伤胃阴、药伤胃阴。

系统聚类结果表明，C1大枣、甘草配伍，补中益气、祛痰止咳，脾运健旺则痰湿得化，主要用于脾胃亏虚所致咳嗽。C2桑叶、南沙参、玉竹皆入肺经，诸药合用共奏疏散表邪、益气养阴清肺、润燥止咳之功，主要适用于燥邪犯肺证或肺阴亏虚证。C3石斛、北沙参、白扁豆共奏益胃生津、健脾化湿清热、润肺、补脾、和中之效，合汪机“甘温培土兼益肺金”之学术思想，诸药配伍适用于胃阴亏耗，津液不足，肺失濡润之久咳难愈。C4桂枝、饴糖、白芍、黄芪，即黄芪建中汤之意。肺脾气虚，卫外不固，易感外邪，肺失宣肃，痰湿内蕴，则咳嗽缠绵复作，“苦辛泄肺损胃，进建中得安”，叶氏擅用黄芪建中汤补中益气、调和营卫，治疗久咳。C5化橘红、桔梗、浙贝母配伍理气化痰止咳，使痰热得清、气机宣畅，适用于风热犯肺挟湿或湿热郁肺之咳嗽。C6天花粉、栀子具清肺泻火之效，可用于治疗肺热咳嗽，配伍养阴润肺之品可治疗燥邪犯肺之咳嗽。C7石膏、粳米、桃仁。叶氏认为治咳“大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧。”石膏清泻肺热，粳米益胃和中，防止石膏苦寒伤胃，桃仁止咳平喘，诸药合用共奏清肺泻热、止咳平喘之功。C8阿胶、生地黄配伍清热养阴润肺。C9山药、山茱萸、熟地黄、五味子配伍敛肺滋肾，填精益髓以固先天，补益脾胃以滋后天，适用于肺肾两虚之咳嗽。

本研究采用关联分析、系统聚类等数据挖掘方法[10]分析《临证指南医案》治咳方药，揭示叶氏临证辨治特点和用药规律。结果表明，叶氏辨治咳嗽常以甘温健中、益气健脾、滋养肺胃、填精补肾和清肺泻热为思路进行组方用药，这与肺喜润恶燥、多用润药，以及咳嗽的常见病机如风热犯肺、痰热郁肺、脾胃亏虚、肺胃阴虚的中医理论相符。聚类和关联规则分析反映出叶氏的治法倾向，结合本病临床特点，表明叶氏辨治咳嗽以肺、脾、胃為本，擅长从脾论治，多以甘温、甘凉、甘润之味益气养阴、培土生金治其本，止咳平喘治其标，标本兼施、阴阳并调，则咳嗽自愈。

参考文献：

[1] 叶天士.临证指南医案[M].苏礼，整理.北京：人民卫生出版社，2006.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994.

[3] 国家药典委员会.中华人民共和国药典：一部[M].北京：中国医药科技出版社，2015.

[4] 邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2010.

[5] 高学敏.中药学[M].北京：人民卫生出版社，2014.

[6] 中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.咳嗽中医诊疗专家共识意见（2011版）[J].中医杂志，2011，52（10）：896-899.

[7] 薛博瑜，吴伟.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：37-43.

[8] 谢敏德，卢建军，甘正佩.辛开苦降益肺法治疗冬季急性咳嗽52例[J].河南中医，2014，34（6）：1122-1123.

[9] 魏鹏草，苗青，张文江，等.叶天士治疗慢性咳嗽的学术思想探讨[J].江苏中医药，2010，42（4）：12-13.

[10] 赵志恒，穆超超.基于数据挖掘的《理虚元鉴》用药规律研究[J].中国中医药信息杂志，2018，25（7）：92-94.

（收稿日期：2018-04-29）

（修回日期：2018-12-30;编辑：向宇雁）