纳洛酮治疗有机磷中毒的疗效分析

刘静 丁宏君

有机磷中毒是急诊中较常见的疾病， 可表现为多种症状，以呼吸抑制和意识障碍为主， 治疗上主要以大量阿托品应用为主， 同时合用胆碱酯酶复能剂， 但存在容易阿托品过量、中毒的情况。近年来在有机磷中毒的治疗中加用纳洛酮， 取得了较好的治疗效果， 在阿托品化时间、阿托品化量及提高胆碱酯酶活力方面均有明显优势。本研究中本院急诊科选取30例有机磷中毒患者， 在常规治疗的基础上加用纳洛酮， 取得了较为满意的效果， 现具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010～2016年抢救的60例有机磷中毒患者作为研究对象, 所有患者均为口服中毒, 根据双盲法随机分为观察组和对照组, 每组30例。观察组患者中,男16例, 女14例；服毒量30～200 ml, 平均服毒量(60.0±54.5)ml；病情程度：轻度18例、中度9例、重度3例。对照组患者中, 男18例, 女12例；服毒量20～220 ml, 平均服毒量(55.0±56.3)ml；病情程度：轻度16例、中度12例、重度2例。两组患者的性别、服毒量等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 诊断标准 ①轻度中毒：毒蕈碱样症状为主, 胆碱酯酶活力50%～70%；②中度中毒：毒蕈碱样症状加重, 出现烟碱样症状, 胆碱酯酶活力30%～50%；③重度中毒：除毒蕈碱样症状和烟碱样症状外, 合并昏迷、抽搐、肺水肿、脑水肿等 , 胆碱酯酶活力 ＜30%［1］。

1.3 治疗方法 所有患者入院后均给予常规反复洗胃、保留胃管、导泻等治疗。对照组在此基础上应用阿托品和解磷定,根据患者病情轻度、中度、重度分别给予阿托品0.5～1.0 mg/次,1～3 mg/次, 3～5 mg/次, 30 min内重复给药。观察组在对照组治疗基础上加用纳洛酮。首剂量在轻、中、重度患者中分别为0.4、0.8、1.2 mg静脉注射, 随后分别以0.4～0.8 mg/h、0.8～1.2 mg/h、1.2～2.0 mg/h 静脉注射 , 或 0.01 mg/(kg·min)加入5%～10%葡萄糖溶液中静脉滴注4～6 h, 疗程为1～3 d,直至症状缓解。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗后的阿托品化时间、阿托品化量、治愈时间及治疗前后胆碱酯酶活力。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阿托品化时间、阿托品化量及治愈时间比较 观察组轻、中、重度患者的阿托品化量明显少于对照组, 阿托品化时间、治愈时间均明显短于对照组, 差异均有统计学意义 (P＜0.05)。见表 1。

表1 两组阿托品化时间、阿托品化量、治愈时间比较( ±s)

表1 两组阿托品化时间、阿托品化量、治愈时间比较( ±s)

注：与对照组同病情程度比较, aP＜0.05

组别 病情程度 例数 阿托品化时间(min) 阿托品化量(mg) 治愈时间(h)观察组 轻度 18 28.19±5.91a 11±4a 14.13±3.13a中度 9 50.38±6.78a 20±2a 21.38±5.19a重度 3 62.10±7.10a 31±3a 31.49±8.27a对照组 轻度 16 33.12±6.56 18±3 20.12±4.38中度 12 65.54±8.21 27±5 32.38±6.17重度 2 82.13±5.93 46±3 60.12±10.16

2.2 两组治疗前后胆碱酯酶活力变化比较 两组患者在治疗初期、阿托品化时的胆碱酯酶活力比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后8 h, 观察组轻度、中度患者的胆碱酯酶活力分别为(70.13±1.21)%、(52.14±3.18)%, 均明显优于对照组的(60.14±3.15)%、(46.13±1.17)%, 差异均有统计学意义(P＜0.05), 但两组重度患者的胆碱酯酶活力比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后24 h, 观察组轻度、中度、重度患者的胆碱酯酶活力分别为(84.15±2.16)%、(75.13±3.18)%、(46.27±1.13)%, 均明显优于对照组的(67.43±2.18)%、(58.00±3.15)%、(32.00±2.79)%, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后胆碱酯酶活力变化比较( ±s, %)

表2 两组治疗前后胆碱酯酶活力变化比较( ±s, %)

注：与对照组同病情程度比较, aP＜0.05

组别 病情程度 例数 治疗初期 阿托品化时 治疗后8 h 治疗后24 h观察组 轻度 18 53.38±2.57 58.43±1.13 70.13±1.21a 84.15±2.16a中度 9 33.18±4.67 35.32±3.87 52.14±3.18a 75.13±3.18a重度 3 10.67±3.10 11.51±2.14 20.13±2.15 46.27±1.13a对照组 轻度 16 54.19±2.18 58.38±3.12 60.14±3.15 67.43±2.18中度 12 35.42±1.57 36.38±2.31 46.13±1.17 58.00±3.15重度 2 11.31±3.20 12.31±1.89 18.17±2.36 32.00±2.79

3 讨论

有机磷农药进入人体内抑制乙酰胆碱酯酶的活性， 引起体内生理效应部位乙酰胆碱大量蓄积， 出现毒蕈碱样、烟碱样、中枢神经系统抑制等中毒症状、体征， 严重者会死于呼吸衰竭［1］。大量研究表明， 当人体处于应激状态(休克、感染、中毒、创伤、急性脑血管病等)时， 内源性吗啡样物质可大量释放， 该类物质对人体的循环系统、呼吸中枢可以产生明显的抑制作用， 有临床研究证明有机磷农药中毒时患者体内β-内啡肽含量明显增高， 而且升高的水平与中毒的程度密切相关［2］。这也是有机磷中毒产生呼吸抑制的主要原因。目前临床上常用的抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂能拮抗有机磷中毒产生的M、N样症状， 却不能解除阿片受体的抑制作用。

纳洛酮是目前临床上常用的阿片受体拮抗剂， 它与吗啡受体的结合能力大于脑啡肽、内啡肽等物质。它可与脑干网状上行激动系统及非特异性丘脑皮层系统的阿片受体结合，阻断β-内啡肽对中枢系统的抑制， 促进清醒。它还可以拮抗β-内啡肽的细胞毒作用， 保护脑细胞， 从而解除对感觉神经和运动神经传导路径的抑制作用［3］。它起效快、作用持续时间短， 容易透过血脑屏障， 可迅速改善呼吸抑制， 使患者意识清醒。

有研究表明， 纳洛酮通过抑制氧自由基和溶酶体酶释放，保护钠钾泵(Na+-K+-ATP酶)， 抑制Ca2+离子内流， 稳定细胞膜， 可以对未中毒的胆碱酯酶有保护作用［4］。同时它可以延缓磷酰化胆碱酯酶(中毒酶)脱氨基反应， 有利于应用复能剂后肟类-磷酰化复合物形成， 促进胆碱酯酶游离， 从而恢复其水解乙酰胆碱的活性， 对已中毒的胆碱酯酶有重活化作用［5， 6］。

综上所述， 纳洛酮不但可以解除有机磷中毒时产生的阿片类受体抑制作用， 还可以协调复能剂促进胆碱酯酶活化，所以， 除实施积极的常规治疗外， 还应该早期、足量、反复给予纳洛酮， 可提高抢救的成功率。