神经根沉降征对腰椎管狭窄症诊断价值的Meta分析

2019-05-21 02:57增,肖杰,古
实用医药杂志 2019年5期
关键词:椎管敏感性异质性

李 增,肖 杰,古 娟

腰椎管狭窄症 (lumbar spinal stenosis,LSS)在老年患者中较为多发,有研究显示,患病率为27.2%,LSS临床症状常有下肢疼痛、感觉和运动障碍,伴或不伴腰痛,多伴有间歇性跛行[1]。活动后症状加重,但休息后减轻是其特点,这就导致在临床诊断中影像学与症状有差异[2]。目前多数临床医师通过症状、体征、影像相结合诊断,国内外仍未有统一的标准[3]。 2010 年 Barz 等[4]首次提出神经根沉降征(nerve root sedimentation sign,NRSS)概念,即在仰卧位MRI中,马尾神经根不随重力沉降至椎管背侧为阳性,沉降至椎管背侧为阴性,见图1。将其作为一项新的LSS诊断指标,此方法具有直观、简便等特点,在诊断腰椎管狭窄症时具有较高的敏感性和特异性[5]。 然而,有研究[6]显示 NRSS 在 LSS 与非特异性腰痛(nonspecific low back pain,NLBP)的鉴别诊断中敏感性较低。因此,NRSS是否增强了临床医师对LSS的诊断存在不确定性。故行Meta分析,评估已发表的数据,并评估NRSS对诊断LSS的价值。

1 资料与方法

1.1 检索策略 两名研究者(李增、肖杰)独立搜索计 算 机 检 索 PubMed、Cochrone 图 书 馆 、Embase、CNKI、万方、中国生物医学文献库数据库,时间为2010年4月—2018年9月,采用主题词和自由词相结合方式,中文检索词为:神经根沉降征、神经根沉降、沉降征、腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄、椎管狭窄。英文检索词为:Nerve root sedimentation sign、Nerve root sedimentation、Sedimentation sign、Sedimentation and Lumbar spinal stenosis、Spinal stenosis、Lumbar canal stenosis、Canal stenosis”。

图1 神经根沉降征的MRI所见

1.2 质量评估和数据提取 两名研究者 (李增、肖杰)按照系统综述和Meta分析优先报告(preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses,pRISMA)流程独立完成文献筛查和数据提取,若存在异议,由第三位研究者(古娟)与前两位研究者共同解决分歧。纳入符合标准的研究进行进一步分析。使用诊断准确性研究质量评估(QUADAS)工具评估每项纳入研究的方法学质量[7]。然后从纳入的研究中提取数据,包括作者,出版日期,国家,出版语言,期刊,研究设计,参考标准,磁场强度,狭窄程度。 提取 TP,FP,FN,TN,敏感性,特异性和样本大小,并构建2×2表格。见图2。

1.3 统计学分析 所有统计分析均使用MetaDiSc软件包 1.4 版(http://www.hrc.es/investigacion/metadisc_en.htm)、StataSE 12.0 (Stata,College Station,TX,USA) 和 revman 5.3(community.cochrane.org/help/tools-and-software/revman-5)进行。通过计算所有纳入研究的敏感性和(1-敏感性)的Spearman相关系数来评估研究之间的阈值效应。以P>0.05表示不存在阈值效应。通过诊断比值比Cochrane-Q检验评估纳入研究的异质性。若P<0.1或I2>50%则表明存在的异质性,则使用随机效应模型进行分析,否则,使用固定效应模型。计算总体敏感性、特异性、阳性似然比(PLR)和阴性似然比(NLR)。采用综合受试者工作曲线特征 (Summary receiveroperating characteristic,SROC)计算 SROC曲线下面积(AUC)及Q指数。最后,通过使用Stata软件生成Deeks漏斗图评估发表偏倚,P>0.1表示不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索文献286篇,最终纳入文献 11 篇[4,8-17],其中英文文献 7 篇,中文文献 3篇,韩语文献1篇,共1999例患者,流程图见图2。文献质量评价示A级9篇,B级2篇,见图3,纳入文献基本信息及文献质量见表1。

图2 流程图

图3 纳入研究的方法学质量

表1 11篇纳入文献的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 异质性检验 纳入研究中没有显著的阈值效应(Spearman 相关系数为-0.409,P=0.212),诊断比值比 Cochrane-Q检验显示存在异质性 (χ2=129.49,P=0.000;I2=92.30%)。因此,选用随机效应模型分析总体敏感性、特异性、阳性似然比(PLR)和阴性似然比(NLR)。

2.2.2 效应量分析 汇总如下:敏感性0.81(95%CI:0.79~0.83); 特异性 0.80 (95%CI:0.77~0.82);PLR 11.51(95%CI:4.35~30.47);NLR 0.20(95%CI:0.11~0.33);DOR 85.31(95%CI:21.09~345.01)。 森林图如图4所示。SROC曲线如图5所示,AUC为0.930 6,Q 指数为 0.865 9。

图4 效应量分析森林图

2.2.3 亚组分析 根据目前研究表明,腰椎管狭窄可分为四个等级:重度(CSA<80mm2或Ap<10mm);中度(CSA 80~100mm2);轻度(CSA100~120 mm2);正常(CSA>120 mm2)[18]。 故将包括 CSA<80 mm2[4,8,9,11,16]或AP<10 mm[12]的LSS患者的研究合并并进行进一步分析。汇总显示各研究之间没有显著的阈值效应(Spearman相关系数为-0.371,P=0.468), 并且在汇总分析中没有显著的异质性(χ2=3.24,P=0.662 3;I2=0.00%),说明椎管狭窄程度标准可能是异质性的主要原因。因此,在6项研究中使用固定效应模型汇总敏感性敏感性 0.90 (95%CI:0.88~0.93); 特异性1.00 (95%CI:0.99 ~1.000);pLR 139.34 (95%CI:44.08~440.45);NLR 0.10 (95%CI:0.08~0.12);DOR 1353.06(95%CI:416.96~4390.73)。 SROC 曲线 AUC为0.969 5,Q指数为 0.9190。

2.3 发表偏倚 Deek’s漏斗图基本对称,P值为0.91,P>0.1,提示不存在发表性偏倚,见图6。

图5 NRSS诊断LSS的ROC曲线

图6 发表偏倚评价图

3 讨论

Meta分析显示,NRSS对LSS的诊断具有较高的敏感性和特异性,尤其是重度腰椎管狭窄患者。LSS在老年患者中常见[19],是65岁以上患者脊柱手术的主要病因[20]。目前对于LSS的诊断,还没有一个简单直观的定性金标准[3]。2010 年,Barz 等[4]观察患者腰椎MRI时发现一个简单直观的定性指标:神经根沉降征,定义为在仰卧位MRI中,马尾神经根不随重力沉降至椎管背侧为阳性,沉降至椎管背侧为阴性。随着MR技术的发展,MR也越来越多的应用于LSS的诊断,MR成像对软组织的分辨率较高,能很好地反应椎管内容物的狭窄情况[21]。伴随着高分辨率MR的普遍应用,NRSS应用于LSS的临床研究也越来越多,该研究采用Meta分析系统回顾目前研究证据,为临床提供循证医学依据。

此次纳入11项研究,包括1999例样本,纳入的研究中NRSS诊断LSS的敏感性和特异性相差较大,例如 Macedo 等[11]敏感性为 54%,Yusof等[17]为100%,LSS中椎管狭窄的位置,可大致分为中央型、椎间孔和侧隐窝狭窄[2]。 Macedo 等[11]研究纳入一部侧隐窝狭窄患者,而侧隐窝的狭窄对椎管内马尾神经的影响相对较小,患者纳入的差异可能是敏感性较低的原因。Zhang等[14]特异性为53%,Barz等[4]为100%,导致研究差别主要在于,有的研究LBP患者的未被限制为硬膜囊CSA>120 mm2或步行距离超过1000 m。由于硬膜囊CSA为100~120 mm2表明轻度椎管狭窄[18],在 Zhang 等[14]研究中,特异性较低可能归因于包含CSA<120 mm2的潜在LSS患者。 汇总敏感性 0.81(95%CI:0.79~0.83);特异性0.80(95%CI:0.77~0.82),存在一定的漏诊率(19%)和误诊率 (20%),SROC曲线的 AUG为 0.930 6,Q指数为0.865 9,说明NRSS对LSS的诊断性较高。

纳入的研究存在一定异质性,主要为非阈值效应导致,椎管狭窄程度的标准可能为异质性的主要来源,对此,包括CSA<80 mm2或Ap<10 mm的LSS患者的研究合并进行亚组分析,结果显示同质性较好(P=0.662 3;I2=0.00%),原因可能为纳入患者的狭窄程度不一样,而椎管的狭窄程度与NRSS的阳性发生率有关。

该研究存在一些局限性:(1)研究之间存在一定不一致性,对此研究一致性来源,并进行了亚组分析;(2)纳入研究多为回顾性研究,缺乏前瞻性大样本RCT研究;(3)纳入的研究来自多个国家,可能存在一定偏倚。

综上所述,根据目前证据表明,NRSS对LSS的诊断具有较高的敏感性和特异性,尤其是对重度腰椎管狭窄患者。

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