神经根沉降征对腰椎管狭窄症诊断价值的Meta分析

李 增，肖 杰，古 娟

腰椎管狭窄症 （lumbar spinal stenosis，LSS）在老年患者中较为多发，有研究显示，患病率为27.2%，LSS临床症状常有下肢疼痛、感觉和运动障碍，伴或不伴腰痛，多伴有间歇性跛行［1］。活动后症状加重，但休息后减轻是其特点，这就导致在临床诊断中影像学与症状有差异［2］。目前多数临床医师通过症状、体征、影像相结合诊断，国内外仍未有统一的标准［3］。 2010 年 Barz 等［4］首次提出神经根沉降征（nerve root sedimentation sign，NRSS）概念，即在仰卧位MRI中，马尾神经根不随重力沉降至椎管背侧为阳性，沉降至椎管背侧为阴性，见图1。将其作为一项新的LSS诊断指标，此方法具有直观、简便等特点，在诊断腰椎管狭窄症时具有较高的敏感性和特异性［5］。 然而，有研究［6］显示 NRSS 在 LSS 与非特异性腰痛（nonspecific low back pain，NLBP）的鉴别诊断中敏感性较低。因此，NRSS是否增强了临床医师对LSS的诊断存在不确定性。故行Meta分析，评估已发表的数据，并评估NRSS对诊断LSS的价值。

1 资料与方法

1.1 检索策略 两名研究者（李增、肖杰）独立搜索计 算 机 检 索 PubMed、Cochrone 图 书 馆 、Embase、CNKI、万方、中国生物医学文献库数据库，时间为2010年4月—2018年9月，采用主题词和自由词相结合方式，中文检索词为：神经根沉降征、神经根沉降、沉降征、腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄、椎管狭窄。英文检索词为：Nerve root sedimentation sign、Nerve root sedimentation、Sedimentation sign、Sedimentation and Lumbar spinal stenosis、Spinal stenosis、Lumbar canal stenosis、Canal stenosis”。

图1 神经根沉降征的MRI所见

1.2 质量评估和数据提取 两名研究者 （李增、肖杰）按照系统综述和Meta分析优先报告（preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses，pRISMA）流程独立完成文献筛查和数据提取，若存在异议，由第三位研究者（古娟）与前两位研究者共同解决分歧。纳入符合标准的研究进行进一步分析。使用诊断准确性研究质量评估（QUADAS）工具评估每项纳入研究的方法学质量［7］。然后从纳入的研究中提取数据，包括作者，出版日期，国家，出版语言，期刊，研究设计，参考标准，磁场强度，狭窄程度。 提取 TP，FP，FN，TN，敏感性，特异性和样本大小，并构建2×2表格。见图2。

1.3 统计学分析 所有统计分析均使用MetaDiSc软件包 1.4 版（http：//www.hrc.es/investigacion/metadisc_en.htm）、StataSE 12.0 （Stata，College Station，TX，USA） 和 revman 5.3（community.cochrane.org/help/tools-and-software/revman-5）进行。通过计算所有纳入研究的敏感性和（1-敏感性）的Spearman相关系数来评估研究之间的阈值效应。以P>0.05表示不存在阈值效应。通过诊断比值比Cochrane-Q检验评估纳入研究的异质性。若P<0.1或I2>50%则表明存在的异质性，则使用随机效应模型进行分析，否则，使用固定效应模型。计算总体敏感性、特异性、阳性似然比（PLR）和阴性似然比（NLR）。采用综合受试者工作曲线特征 （Summary receiveroperating characteristic，SROC）计算 SROC曲线下面积（AUC）及Q指数。最后，通过使用Stata软件生成Deeks漏斗图评估发表偏倚，P>0.1表示不存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索文献286篇，最终纳入文献 11 篇［4，8-17］，其中英文文献 7 篇，中文文献 3篇，韩语文献1篇，共1999例患者，流程图见图2。文献质量评价示A级9篇，B级2篇，见图3，纳入文献基本信息及文献质量见表1。

图2 流程图

图3 纳入研究的方法学质量

表1 11篇纳入文献的基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 异质性检验 纳入研究中没有显著的阈值效应（Spearman 相关系数为-0.409，P=0.212），诊断比值比 Cochrane-Q检验显示存在异质性 （χ2=129.49，P=0.000；I2=92.30%）。因此，选用随机效应模型分析总体敏感性、特异性、阳性似然比（PLR）和阴性似然比（NLR）。

2.2.2 效应量分析 汇总如下：敏感性0.81（95%CI：0.79～0.83）； 特异性 0.80 （95%CI：0.77～0.82）；PLR 11.51（95%CI：4.35～30.47）；NLR 0.20（95%CI：0.11～0.33）；DOR 85.31（95%CI：21.09～345.01）。 森林图如图4所示。SROC曲线如图5所示，AUC为0.930 6，Q 指数为 0.865 9。

图4 效应量分析森林图

2.2.3 亚组分析 根据目前研究表明，腰椎管狭窄可分为四个等级：重度（CSA<80mm2或Ap<10mm）；中度（CSA 80～100mm2）；轻度（CSA100～120 mm2）；正常（CSA>120 mm2）［18］。 故将包括 CSA<80 mm2［4，8，9，11，16］或AP<10 mm［12］的LSS患者的研究合并并进行进一步分析。汇总显示各研究之间没有显著的阈值效应（Spearman相关系数为-0.371，P=0.468）， 并且在汇总分析中没有显著的异质性（χ2=3.24，P=0.662 3；I2=0.00%），说明椎管狭窄程度标准可能是异质性的主要原因。因此，在6项研究中使用固定效应模型汇总敏感性敏感性 0.90 （95%CI：0.88～0.93）； 特异性1.00 （95%CI：0.99 ～1.000）；pLR 139.34 （95%CI：44.08～440.45）；NLR 0.10 （95%CI：0.08～0.12）；DOR 1353.06（95%CI：416.96～4390.73）。 SROC 曲线 AUC为0.969 5，Q指数为 0.9190。

2.3 发表偏倚 Deek’s漏斗图基本对称，P值为0.91，P>0.1，提示不存在发表性偏倚，见图6。

图5 NRSS诊断LSS的ROC曲线

图6 发表偏倚评价图

3 讨论

Meta分析显示，NRSS对LSS的诊断具有较高的敏感性和特异性，尤其是重度腰椎管狭窄患者。LSS在老年患者中常见［19］，是65岁以上患者脊柱手术的主要病因［20］。目前对于LSS的诊断，还没有一个简单直观的定性金标准［3］。2010 年，Barz 等［4］观察患者腰椎MRI时发现一个简单直观的定性指标：神经根沉降征，定义为在仰卧位MRI中，马尾神经根不随重力沉降至椎管背侧为阳性，沉降至椎管背侧为阴性。随着MR技术的发展，MR也越来越多的应用于LSS的诊断，MR成像对软组织的分辨率较高，能很好地反应椎管内容物的狭窄情况［21］。伴随着高分辨率MR的普遍应用，NRSS应用于LSS的临床研究也越来越多，该研究采用Meta分析系统回顾目前研究证据，为临床提供循证医学依据。

此次纳入11项研究，包括1999例样本，纳入的研究中NRSS诊断LSS的敏感性和特异性相差较大，例如 Macedo 等［11］敏感性为 54%，Yusof等［17］为100%，LSS中椎管狭窄的位置，可大致分为中央型、椎间孔和侧隐窝狭窄［2］。 Macedo 等［11］研究纳入一部侧隐窝狭窄患者，而侧隐窝的狭窄对椎管内马尾神经的影响相对较小，患者纳入的差异可能是敏感性较低的原因。Zhang等［14］特异性为53%，Barz等［4］为100%，导致研究差别主要在于，有的研究LBP患者的未被限制为硬膜囊CSA>120 mm2或步行距离超过1000 m。由于硬膜囊CSA为100～120 mm2表明轻度椎管狭窄［18］，在 Zhang 等［14］研究中，特异性较低可能归因于包含CSA<120 mm2的潜在LSS患者。 汇总敏感性 0.81（95%CI：0.79～0.83）；特异性0.80（95%CI：0.77～0.82），存在一定的漏诊率（19%）和误诊率 （20%），SROC曲线的 AUG为 0.930 6，Q指数为0.865 9，说明NRSS对LSS的诊断性较高。

纳入的研究存在一定异质性，主要为非阈值效应导致，椎管狭窄程度的标准可能为异质性的主要来源，对此，包括CSA<80 mm2或Ap<10 mm的LSS患者的研究合并进行亚组分析，结果显示同质性较好（P=0.662 3；I2=0.00%），原因可能为纳入患者的狭窄程度不一样，而椎管的狭窄程度与NRSS的阳性发生率有关。

该研究存在一些局限性：（1）研究之间存在一定不一致性，对此研究一致性来源，并进行了亚组分析；（2）纳入研究多为回顾性研究，缺乏前瞻性大样本RCT研究；（3）纳入的研究来自多个国家，可能存在一定偏倚。

综上所述，根据目前证据表明，NRSS对LSS的诊断具有较高的敏感性和特异性，尤其是对重度腰椎管狭窄患者。