患者就医行为影响因素探讨＊

宋明阳，周兰姝

［作者单位］250031山东济南，解放军第九六○医院护理部（宋明阳）；200433上海，海军军医大学护理学院临床护理学教研室（周兰姝）

就医是关系民生的关键问题。患者的就医行为过程要经历大量的信息收集、全面评估、慎重决策及认真评价等阶段［1］。住院患者在就诊各个阶段会面临不同的问题。已有研究显示，不同年龄、学历、家庭支持、收入等因素使患者的就医行为具有差异性［2-4］。就医行为和决策影响着患者的治疗效果，不恰当的就医行为可导致医患之间的矛盾和冲突。笔者采用质性研究的方法，旨在研究住院患者的就医行为和决策过程，总结形成行为决策模式，为了解患者就医需求和决策理由提供借鉴，提高患者就诊满意度，减少医疗矛盾的产生。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年5月，采用目的抽样和理论抽样相结合的方法，选取在上海长海医院治疗的10名住院患者为研究对象。入选标准：患者既往无精神及心理疾病史，无语言表达障碍；病情稳定，意识清楚，自愿参加并同意录音、记录访谈内容。样本量遵循资料饱和的原则，即资料分析时不再有新的信息或内容出现。最终访谈10例，分别以N1～N10编号，受访者情况见表1。

1.2 方 法

1.2.1 资料收集 采用质性研究面对面、半结构式访谈法收集资料，访谈前研究者向患者解释研究目的、方法、内容及保密原则，患者知情同意后商定访谈时间。为保证访谈的一致性，10名患者的主要访谈者均由同一名研究者担任。考虑到信息的代表性，被研究者选自不同科室。选择在病房环境较为安静无干扰时进行访谈，同时注意保护好患者隐私，必要时请无关家属回避或转移至其他安静独立的房间进行。根据事先拟订好的半结构式访谈提纲开始访谈，访谈时间30～60 min不等，访谈全程录音，对非语言性资料进行记录。为避免研究者对被访者产生引导和暗示，正式访谈前，访谈提纲经3例患者预访谈后修订，访谈提纲的主要内容为：（1）您发现身体出现症状（或体检结果异常）后都做了些什么？（2）您是如何选择医院的？（3）您就医和选择医院的过程中是如何进行判断的？同时，根据患者现场回答问题的情况动态进行顺序调整并针对相关回答进行进一步深入的询问。该研究中无患者中途退出访谈。访谈者认真倾听、记录，保持不予批判的态度。

1.2.2 资料分析 访谈结束后，于24 h内播放访谈录音整理成文字，进行资料分析。（1）研究者反复阅读访谈记录，结合访谈情景明确患者表达的真实情感；（2）标记与主题相关且有价值的内容；（3）归纳相似内容，提炼主题；（4）将形成的主题与患者进行沟通，请他们确认资料的准确性，如有还需明确和了解的内容，可对患者进行二次访谈。

表1 10例住院患者的一般情况

2 结果

访谈中了解住院患者就诊的经过，通过对访谈记录的分析，提炼出就医决策模式、择医行为模式、决策评判模式三个主题。

2.1 就医决策模式 患者出现症状或体检结果异常后，根据既往经历、已有知识、对症状的感知、求证等几个途径评估、决策。（1）既往自己出现过这种症状或看到、陪同他人经历过相似情况，会参照当时采取的措施指导下步行为；（2）自己主观感觉症状的严重程度、病情进展快慢指导下步行为；（3）打电话、上网、查阅书刊等途径求证症状情况指导下步行为。由此产生以下4种行为：（1）就医，症状较重或发病较急，超出自我应对的能力范围。如N1：“突然就站不起来了，头特别晕，自己也不敢动，吓死了，就赶紧去医院了”。（2）自行处理，不求助于医护人员。如N2：“关节痛嘛，我就自己贴了膏药”。（3）观察并寻求信息。如N10：“身上起的疹子像小花一样，很特别的，我担心是什么不好的东西，以前也从来没有见过，我也不敢碰，就上网查这是什么东西也没查到，我就想起来以前路过那个艾滋病宣传的地方，就是说身上会起什么东西的，但好像和我这个又不一样。我就又去找健康方面书看看能不能找到……”患者虽未采取处理措施，但仍通过各种途径积极获取信息，帮助进一步决策。（4）不就医，不做任何处理。如N6：“我就是肚子有些不舒服，那几天胃口也不是太好，我就想这几天在外面大概不适应，在外面旅游嘛，总归有些累，也很正常就没管……”

2.2 择医行为模式 患者决定就医后选择医院有以下模式：（1）距离优先模式，即选择就近的医院先行诊治。N2：“我工作单位很近的医院，好像也就是个二甲医院吧，华山医院什么附属医院，我就想先大概看一下，大概是什么方面的毛病……”。（2）技术优先模式，即先选择技术水平好的医师，根据医师选择所在医院。如N6：“宝钢医院一看这情况不得了了，说长海医院的刘枫教授做得好让我们来这里看看，我们又从网上查感觉不错，就赶快转过来了……”。（3）服务优先模式，即选择医疗服务质量和声望高的医院。如N9：“就是哪个医院是治什么的，我们都是知道的呀，我们本地的从小就知道的呀，什么哪里的毛病哪个医院看得好，什么瑞金啊华山啊都是看什么，我这毛病来长海就对了，护理啊态度也蛮好”。（4）熟人优先模式，即选择熟人工作或者推荐的医院。如N1：“我闺蜜说她老公有朋友认识长海医院的医师，这样看病更放心嘛也照顾起来方便……”。（5）费用优先模式，即就医费用医保支付范围内的、在经济支付能力范围内的医院。如N10：“……去县城医院，药啊检查便宜一些，一开始就来大医院这钱也花不起……”。

2.3 决策评判模式 在就医和择医过程中，患者进行决策判断的主要依据有：（1）经验主导，源自个人生活经历，自己亲身经历或观察到的他人经历。如N8：“我母亲十年前也是在这个医院住院，不过是胃里的毛病，做得很好，我就挺相信长海的，我这个毛病应该也能做得好……”。（2）知识主导，自己通过学习转化为知识的储备形成判断依据。如N1：“结婚之后我就特别注意这个，电视上啊平时看到的也都是讲啊这个月经啊肚子痛啊一定要注意，不能小看了……痛的不行也还是害怕就赶快去医院了”。（3）信息主导，来自书刊、网络论坛、百度百科、询问他人等不同信息来源形成不同判断条件。如N2：“我就关注了哪个艾灸的微博，还有他们在底下的留言，问的，我就想唉我自己有没有，这次我就艾灸了，反正就是试试，艾灸一下也不会有什么坏处喽，你别说还真是有用……”。（4）直觉主导，只凭借个人主观感受。如N5：“喝热水真的很好，我自己就是的，我眼睛不舒服我就喝热水肯定是有炎症嘛上火引起的到眼睛里了，喝水就能降火，我女儿一哪里不舒服我也叫她喝热水”。

3 讨论

3.1 继续加强医改力度 “看病难、看病贵”的问题依然普遍［5］，加强基层医疗机构的建设，一方面可对大医院超负荷运转情况有所缓解，另一方面更方便患者就诊。访谈中，大多数人首次就医是在就近的基层医院，同时经济因素也是影响患者住院的重要因素，这与李习平的量性研究［6］结果一致，住院患者要支付住院费用，加大对医保的资金投入，可减轻住院期间的经济负担，消除治疗的焦虑情绪，患者决策的主导因素将集中于疾病而非费用，有利于疾病得到及时准确的医治。

3.2 规范多媒体医疗信息的准确性 随着信息技术的发展和互联网的广泛应用，人们获取信息的途径更加多样与快捷。访谈中患者除了通过书籍、广播、电视等传统媒体获取相关疾病知识外，更多的是通过论坛、百度、微信、微博等平台了解相关信息，这些媒体信息发布迅速、形式多样、传播广泛，目前对这一领域监管力度落实还有待加强，特别对于其发布医疗健康信息的准确性难以辨别，倘若信息影响人的健康、造成病情延误后果不堪设想，建议成立相关网上监督机构，由医学专家组成评定组对医疗信息进行准确性的评定，患者可选择经专家机构评定正确性高的信息用于自己的决策判断。

3.3 深入进行健康宣教 访谈中影响患者就医行为和决策的建议来源于身边的亲朋好友和病友，且被采纳的概率很高。因而，不仅要注重住院期间患者及家属的健康教育，在日常生活中加大全民的健康宣教也十分必要。同时，访谈中全部访谈者表示会把大型医院医师的诊断放在信任的第一位，所以增加大型医院医师交流的机会也能对患者决策有很强的指导意义，可以通过医师社区志愿活动或网上坐诊等，开放更多的专业人员解答疑问的途径，也可以一定程度上提高人们对医疗信息的甄别能力。

3.4 优化医院诊疗服务管理的模式 部分患者不愿在第一时间赶往医院就诊还因担心就诊过程需消耗大量的时间，惧怕烦琐的就医流程，即便是推行了预约挂号的方式，国内预约诊疗服务的现状仍不容乐观［7］，应着力优化医院诊疗管理模式，从而节约就诊时间、提高诊疗效率。

护士给予患者适当的人性化护理服务，能一定程度上减轻患者因疾病带来的痛苦［8］，使患者感到方便、舒适［9］，间接对患者来院就诊起到促进作用。该文访谈内容结合谭玉兰［10］研究住院患者就医中的体验发现，单靠诊疗技术的进步并不能改善患者就医体验，应充分考虑患者体验与感受，建立基于患者体验的就医决策模式。