多学科协作诊疗在胃癌根治术中的实施与效果评价

张 娜，宋金霞，陈红华，王宏桥，周 静，陈 瑞

［作者单位］266071山东青岛，青岛大学护理学院 （张娜）；266003山东青岛，青岛大学附属医院（宋金霞，陈红华，王宏桥，周静，陈瑞）

美国综合癌症网络（NCCN）胃癌临床实践指南提出胃癌治疗需多学科协作（multidisciplinary team，MDT）的诊疗模式［1］。 MDT 诊疗是以患者为中心，由肿瘤科、胃肠外科、消化内科、病理科、影像科、营养科、心理科等科室的医护专家组成综合性的诊疗团队［2］，多学科强强联合打破了学科之间的界线。通过定期定时的医护专家会诊，根据患者的身心状况、病理诊断、肿瘤部位等，明确胃癌的临床分期、制定规范化的治疗方案、最大限度地改善患者的生命质量［3］。研究表明，多学科协作在胰腺癌、结直肠癌、头颈部肿瘤等中能减少并发症发生率，缩短患者住院时间，提高患者满意度［4-6］，但鲜有多学科协作改善患者营养状况、焦虑水平的相关研究。该研究采用随机对照研究方法，探讨多学科协作诊疗在胃癌根治术患者中的应用效果及对营养状况、焦虑、抑郁水平的影响，旨在为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2017年5月—2018年3月行胃癌根治术患者72例。纳入标准：（1）胃镜活检确诊为胃癌的首诊住院病例；（2）术前TNM分期检查确定为Ⅰ～Ⅲ期胃癌 （AJCC胃癌TNM分期第7版）；（3）拟行腹腔镜胃癌根治术；（4）病例资料记录翔实；（5）患者和亲属知情同意参加该研究。排除标准：（1）既往有腹部重大手术史或术前放化疗病史者；（2）有心、肺、肾、肝功能不全者；（3）患有精神疾患或有严重的认知障碍和言语表达缺陷；（4）放弃治疗或死亡者。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组36例，观察组男27例，女9例，年龄（61.94±9.24）岁，近端胃大部分切除术 19例，远端胃大部分切除术10例，全胃切除术7例，入院 PG-SGA 评分为 3.72±1.30，BMI为 （21.49±1.73）kg/m2；对照组男 29 例，女 7 例，年龄（62.67±8.03）岁，近端胃大部分切除术21例，远端胃大部分切除术9例，全胃切除术6例，入院PG-SGA评分为 3.69±1.23，BMI为（22.17±1.60） kg/m2。两组性别、年龄、文化程度、临床分期、手术方式等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。该研究通过了医院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组 （1）成立MDT小组。胃肠外科主任医师担任组长，组员包括：胃肠外科护师5名、主治医师2名，邀请肿瘤科、消化内科、病理科、影像科、心理科、营养科医护专家共同参与。（2）MDT实施。建立患者档案，患者入院时，胃肠外科护士收集患者的客观资料进行评估，并应用患者主观整体评估量表［7］（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）筛查患者的营养风险进行营养监测；应用SAS焦虑量表［8］进行心理评估；联合营养科和心理科专家制订护理措施；患者入院后48 h内，主管医师向MDT成员汇报病情，多学科专家床边查房，直接与患者和家属沟通；责任护士跟随观察组进行查房，着重提出护理过程中现存及潜在的疑难问题，协助制订MDT计划和任务；召开多学科协调“圆桌会议”，根据病例汇报和查房结果，专家对胃癌围手术期治疗、手术方式、姑息治疗、辅助治疗及治疗时机的选择等问题进行综合分析和讨论，探讨最佳的、个性化的综合治疗方案，同时对护理工作提出建设性的意见，改进护理工作中的不足和缺陷；营养科专家根据SGA评分于术前和术后排气后给予个性化营养支持；心理科专家对患者采取松弛疗法，2次/d，30 min/次，指导患者缓慢深呼吸、放松全身肌肉，对于中重度焦虑患者进行认知行为干预；每周四下午MDT小组跟随科主任进行大查房，发现并收集问题，在多学科协调“圆桌会议”中，对治疗和护理难点问题进行综合讨论，对每位患者的诊疗、护理方案达成共识。

1.2.2 对照组 采用传统诊疗模式，由胃肠外科主管医师根据患者病情自行决定诊治和营养治疗方案，胃肠外科护士提供基本的日常护理。两组术前准备相同，均为术前12 h禁食，8 h禁水；术前留置胃管，肛门排气后拔除。

1.3 观察指标和评价方法 （1）营养指标。两组患者均于入院时、术后7 d，检测体质量、BMI，空腹抽取外周血检测血前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白，并对患者进行PG-SGA评价。PG-SGA是恶性肿瘤患者特异性营养筛查工具，由患者自评表及医务人员评估表两部分组成，两者评分相加得PG-SGA总分，分数越高表明其营养状况越差。（2）围术期焦虑状况：两组患者均于入院时、术前1 d、术后7 d评估焦虑水平。该研究使用SAS焦虑量表，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。（3）比较两组的并发症发生率、术后住院天数、平均住院费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，正态方差齐性计量资料用（x±s）描述，组间比较用t检验；计数资料用例数、百分比描述，采用χ2检验。取P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃癌MDT诊疗对营养状况的影响 干预后，观察组 PG-SGA评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=2.704，P<0.01）；两组干预前后 BMI、白蛋白、转铁蛋白差值比较差异有显著性意义（t=0.756~7.934，P<0.01）；而前白蛋白差值比较有所升高但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 胃癌MDT诊疗对围术期焦虑的影响 入院时两组焦虑自评得分比较差异无统计学意义 （P>0.05）；术前1 d、术后7 d观察组焦虑自评得分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=3.576、2.460，P<0.05），观察组术后7 d焦虑评分均值为47.67±4.94，属于焦虑自评量表中的无焦虑，对照组焦虑评分均值为51.25±7.21，属于轻度焦虑。见表2。

表1 两组营养状况评价指标比较（n=36，±s）

表1 两组营养状况评价指标比较（n=36，±s）

组别 术后PG-SGA评分 BMI差值（kg/m2） 白蛋白差值（ρ/g·L） 前白蛋白差值（ρ/mg·L） 转铁蛋白差值（ρ/g·L）对照组 5.56±1.11 -0.93±0.61 -5.26±1.94 16.89±16.73 -0.16±0.26观察组 4.83±1.16 -0.51±0.31 -2.91±1.92 17.44±14.81 0.29±0.22 t值 2.704 3.675 0.756 0.149 7.934 P 值 0.009 ＜0.001 ＜0.001 0.882 ＜0.001

表2 两组围术期焦虑自评得分比较（n=36，±s）

表2 两组围术期焦虑自评得分比较（n=36，±s）

组别 入院时 术前1 d 术后7 d对照组 52.67±5.41 58.50±5.49 51.25±7.21观察组 52.89±5.52 54.39±1.48 47.67±4.94 t值 0.172 3.576 2.460 P值 0.864 0.001 0.016

2.3 胃癌MDT诊疗对并发症、术后住院日和住院费用影响 对照组发生肺部感染3例、肠梗阻2例、切口感染1例、吻合口感染1例、泌尿感染2例，共8例患者发生并发症（同一患者有多种并发症时，不重复计算）；观察组肺部感染1例、泌尿感染1例，共2例患者有并发症。观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.181，P<0.05）；观察组术后住院日和住院费用均低于对照组，两组比较差异有统计学意义（t=5.171、2.091，P<0.05）。 见表 3。

表3 两组并发症、术后住院日和住院费用比较（n=36，s）

表3 两组并发症、术后住院日和住院费用比较（n=36，s）

住院费用（元）对照组 8（22.2） 13.61±2.27 42475.97±12602.45观察组 2（5.6） 11.17±1.70 36480.00±11711.35 χ2/t值 χ2=4.181 t=5.171 t=2.091 P值 0.041 <0.001 0.040分组 并发症发生率［例（%）］术后住院日（t/d）

3 讨论

MDT诊疗是肿瘤规范化综合治疗的前提和基础，研究表明肿瘤MDT能全面把握病情，做出准确诊断，缩短诊疗时间，使治疗更精准、有效，改善患者的预后［9］。胃癌MDT优化诊疗方案，通过多学科协作增加不同学科间的交流，MDT专家均从各自专业提出合理的建议，从而制定针对每位患者病情的个性化综合治疗和护理方案。

从表2可以看出，观察组患者营养指标显著优于对照组，提示胃癌多学科诊疗能改善患者营养状况，与有关报道结果一致［10］。该研究中，营养科专家根据PG-SGA评分和肿瘤患者目标喂养量，对观察组中可疑或营养不良患者指导膳食，显著提高了患者血前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白的水平。有研究表明患者营养不良与感染等并发症显著相关［11］，该研究结果显示观察组患者感染相关并发症发生率显著低于对照组。

患者对医院环境陌生、入院后生活习惯改变、担忧手术效果、术后并发症、首次进食等均能引起患者焦虑，于入院时、术前1 d、术后7 d测评患者焦虑状况，心理科医护专家根据SAS焦虑评分对观察组中重度焦虑患者认知、信念、行为进行调整，缓解焦虑，提高患者心理韧性，促进康复。本研究中，观察组通过多学科干预使术后焦虑评分均值为（47.67±4.94）分，属于焦虑自评量表中的无焦虑水平。

该研究表明，经MDT诊疗的胃癌患者，并发症发生率、住院日及住院费用降低。原因可能为：（1）早期确定最佳的综合治疗方案，提高诊疗的规范性；（2）MDT诊疗摒弃单一专业的局限性，注重患者生理、心理和社会等整体因素，使问题得到更好更快地解决；（3）透明化的诊疗过程体现MDT的科学性和协调性，提高了工作效率。MDT专家根据各自的学科特点，统筹兼顾，合理地进行多学科交叉协作，紧密配合，有力地促进了患者康复，降低并发症，这与赵兴扬等［12］研究相一致。现传统单一学科为主的模式在诊疗不同的肿瘤进展阶段存在局限性，应大力推广MDT诊疗模式，让越来越多的患者受益。