保护性回肠造口在直肠癌全直肠系膜切除术中的应用价值＊

周冬兵，滕 庆，杨选华，蒲 敏，李权林

直肠癌为我国常见的恶性肿瘤，而中低位的直肠癌占 50%左右，手术仍是主要的治疗手段［1，2］。 但术后吻合口漏仍是低位直肠癌术后的主要并发症之一，有报道显示低位直肠癌术后吻合口漏发生率高达 10%～20%［3，4］。临床一些学者选择使用保护性回肠造口来减少吻合口漏的发生，但亦有一部分学者研究表明保护性造口不能降低吻合口漏的发生率［5，6］。为探讨保护性回肠造口是否能够降低直肠癌全直肠系膜切除术（TME）患者的吻合口漏发生率，该研究回顾性分析了2016年1月—2018年1月在笔者所在医院行腹腔镜下直肠癌TME的患者临床资料，对联合行保护性回肠造口患者（造口组）和未联合行保护性回肠造口患者（未造口组）进行了比较，了解吻合口漏的发生率及平均住院日的差异情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究选择于2016年1月—2018年1月于南充市中心医院胃肠外科行腹腔镜下直肠癌TME患者。纳入标准：（1）肠镜活检，病理诊断为腺癌；（2）肿瘤下缘距肛缘≤8 cm且保肛患者；（3）年龄18～85岁；（4）无合并严重的心脑血管疾病。排除标准：（1）合并肝硬化及严重的营养不良；（2）肿瘤远处转移。按照手术的方式分为造口组（腹腔镜下直肠癌TME+保护性末端回肠造口）及未造口组（腹腔镜下直肠癌TME），两组在年龄、性别、术前新辅助治疗、肿瘤分期等资料上无统计学差异（P＞0.05），具在可比性，见表1。该研究经南充市中心医院伦理委员会批准，所有入组病例均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 全身麻醉，由同一组医师实施手术，常规五孔法。按无瘤原则先离断肠系膜下动静脉并清扫周围淋巴结，按TME原则充分游离全直肠系膜，裁剪系膜，肿瘤下方2 cm（超低位1.5 cm）裸化肠管后使用切割闭合器离断肠管，经下腹部切口或经肛取出标本，近端肠管放入吻合器抵订座并包埋，经肛伸入吻合器完成吻合。冲洗腹腔后于骶前放置血浆引流管。未造口组关闭切口完成手术，造口组经右下腹找到末端回肠行保护性回肠双腔造口完成手术。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件包行数据分析，符合正态分布的计量资料，用（±s）表示，采用独立样本t检验进行比较；无序的计数资料以（%）表示，比较采用卡方检验或Fisher精确概率检验；取P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 两组患者基线资料比较［例（%），±s］

表1 两组患者基线资料比较［例（%），±s］

临床资料 造口组（n=48例） 未造口组（n=163例） 统计值 P值性别男21（43.8） 72（44.2） χ2=0.003 0.959女27（56.2） 91（55.8）年龄（岁） 62.0±9.0 62.7±6.6 t=0.244 0.807肿瘤下缘距肛缘距离 5.6±1.6 5.4±1.6 t=0.815 0.416术前肿瘤T分期cT1-2 7（14.6） 26（20.0）cT3 28（58.3） 86（52.8） χ2=0.474 0.789 cT4 13（27.1） 51（27.2）术前新辅助放化疗 20（41.6） 64（39.2） χ2=0.089 0.867

2 结果

造口组有1例患者于术后第7天发现引流管有黄褐色引流液流出，经造影证实为吻合口漏，但患者无自觉症状，保证通畅引流于术后第13天带管出院，出院后两周来院复查证实吻合口漏已愈合。另外47例患者顺利出院，平均住院日为10.8（9～17） d。

未造口组发生6例吻合口漏，其中1例因引流液较少给予营养支持通畅引流后治愈；其余5例行横结肠造瘘后治愈。该组患者的平均住院时间为13.8（10～35）d；其中6例吻合口漏的患者平均住院时间为 26.5（22～35）d。

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展、手术器械的不断改进及放化疗技术的不断成熟，越来越多的低位甚至超低位直肠癌患者有机会能够接受保留肛门的手术，避免了永久性造口，明显提高了该类患者术后的生活质量［7］。但是吻合口漏是直肠癌全直肠系膜切除术中一个严重的并发症，并且有数据显示低位直肠癌的吻合口漏发生率明显高于高位直肠癌和结肠癌患者，已经被认为是吻合口漏发生的一个独立危险因素［8］。目前认为引起吻合口漏的可能原因还有：（1）患方因素：糖尿病；严重贫血及低蛋白血症；（2）非患方因素：吻合口血供差；吻合口存在张力；术后盆底感染；术前新辅助放化疗等。吻合口漏的发生，不但增加了患者的痛苦、心理压力、住院费用及住院时间，并且有研究显示发生吻合口漏的患者的总体生存率明显低于未发生吻合口漏的患者［8］。因此，如何降低吻合口漏的发生率一直是临床工作的研究方向，临床上有学者建议联合保护性回肠造口来降低吻合口漏的发生率，但也有学者通过研究显示保护性回肠造口不能降低低位直肠癌吻合口漏的发生率［5，10］。 该回顾性研究显示，保护性回肠造口不能降低吻合口漏的发生率。但造口组的患者较未造口组的患者住院时间更短，两组数据差异存在统计学意义（P＜0.05）。造口组患者因为保护性造口的转流，不需要担心肠道内容物对吻合口的刺激，进食及排气排便的时间更早，促进了伤口的愈合。

在该组211例患者中，发生吻合口漏7例，总体发生率为3.3%，造口组发生吻合口漏1例，发生率为2.1%，通过抗感染营养支持引流后治愈；未造口组发生吻合口漏6例，发生率为3.7%，其中1例通过抗感染营养支持冲洗引流后治愈，5例行横结肠造瘘转流后治愈。二组数据间差异不存在统计学意义。相较于未造口组的吻合口漏患者，造口组的吻合口漏患者因为已经有了末端回肠的转流，肠道内容物通过吻合口漏流出的少，对盆底的刺激小，患者的症状体征更轻，对患者造成的心理压力更小，住院时间更短，并且有效地避免了因为吻合口漏而发生非计划再次手术的概率。当然，造口组患者也存在着脱水、电解质紊乱、造口分离、造口脱垂、造口处皮炎等并发症风险，且需要3～6个月后行二次手术回纳造瘘口，对患者的心理及生理有一定的创伤，也会增加医疗成本；更关键的是，有研究显示90%的患者不能从保护性造口中受益［11］。因此，笔者不建议在直肠癌全直肠系膜切除术中常规行保护性造口来预防吻合口漏的发生。但是对于下列易发生吻合口漏的高危患者，联合保护性回肠造口会让患者受益，包括：（1）术前行新辅助放疗的患者；（2）合并肝硬化、严重的贫血及低蛋白血症的患者；（3）术中发现肠管水肿明显、吻合口血供差、吻合口有张力的患者。

综上所述，保护性回肠造口不能降低吻合口漏的发生率，但是能够减轻吻合口漏发生时的临床症状体征，并且能够有效地避免因吻合口漏而发生的非计划再次手术。因此在临床实践中，如何合理地筛选吻合口漏的高危患者，将使保护性回肠造口的优势进一步增大。