小剂量团注法在减少肺动脉造影对比剂用量的应用价值

张胜领，张振华，蔡晓娜

［作者单位］471031河南洛阳，解放军第九八九医院CT室（张胜领，张振华），超声科（蔡晓娜）

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的急性肺循环障碍性疾病，是心血管系统疾病中的急危病症［1］。 CT 肺动脉成像（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）是一种快捷、无创、灵敏度高的肺动脉血管检查技术，通过容积成像、多平面重组、最大密度投影等后处理技术的应用，可以清晰地显示肺动脉血管的解剖结构，对肺栓塞具有较高的诊断价值，现已成为临床怀疑肺栓塞患者的首选检查方式［2-4］。笔者通过对比分析小剂量团注法和阈值监测法在肺动脉CTA中碘对比剂使用的差异及效果，探讨小剂量团注法在保证图像质量前提下减少肺动脉造影对比剂用量方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取笔者所在医院2016年1月—2016年12月因胸闷、气短、胸痛、咯血，而怀疑肺栓塞行CT肺动脉血管成像检查患者50例作为研究对象。其中男33例，女17例；年龄37～79岁，平均55.6岁。将50例患者随机编入试验组（A组）与对照组（B组）两组，每组25例，A组采用小剂量团注法，B组采用智能跟踪人工触发监控法。

1.2 仪器与方法 采用美国GE Light Speed VCT 64排螺旋CT，患者取仰卧体位，足先进，双上肢上举。扫描范围为肺尖至肺底，扫描方向从头至足。扫描参数：管电压120 kV，管电流350 mA，扫描层厚、层间隔 5 mm，扫描视野 40 cm×40cm，螺距 0.984∶1。碘对比剂碘普罗胺，浓度为370 mg/ml。（1）A组。小剂量团注法：经肘正中静脉注射10～12 ml碘对比剂，随后追加30 ml生理盐水，注射速率4.5～5.0 ml/s。监测层面设为肺动脉干层面，在定位像上位于支气管分叉下1～2 cm处，延迟2 s，扫描时间及扫描间隔均设为1 s，单层重复扫描，将感兴趣区同时设在肺动脉干及同层面升主动脉处，计算两处感兴趣区的CT值—时间变化曲线。设肺动脉干CT值达峰值时扫描时间为N（N等于肺动脉干CT值达峰值时扫描次数n乘以2），另将肺动脉干CT值达峰值后到其CT值降至与升主动脉CT值相同时（两曲线相交）的时间间隔设为M。则延迟扫描时间T=2+N+M/2（图1）。按0.35 ml/kg体重的标准计算碘对比剂注射剂量，另加注40 ml生理盐水进行扫描，注射速率4.5～5.0 ml/s。（2）B 组。智能跟踪人工触发监控法：采用智能跟踪人工触发监控技术，进行肺动脉CTA检查，将感兴趣区设在肺动脉干横断面处，设定阈值为100 Hu，人工触发扫描。碘对比剂用量按常规1.5 ml/kg体重的方法计算，追加40 ml生理盐水，注射速率 4.5～5.0 ml/s。

图1 小剂量团注法测量所得主动脉（曲线1）及肺动脉（曲线2）时间密度曲线

1.3 图像后处理 将采集的数据均进行薄层重建，层厚、层间隔均设为0.625 mm，将薄层重建图像传至GE AW4.6后处理工作站，采用容积再现（VR）（图 2A、3A）、最大密度投影（MIP）（图 2BC、3BC）等技术进行后处理，多方位显示肺动脉主干及其各级分支血管解剖结构。

图2 小剂量团注法中造影剂用量为26 ml

图3 智能跟踪人工触发监控技术中造影剂用量为65 ml

1.4 图像质量评价 以主观评价和客观评价两种方式对A、B两组图像质量进行评价。（1）主观评价。由两名10年以上影像诊断工作经验的主治医师对两组图像分别进行评价：①肺动脉成像评价：肺动脉干及左右主支血管成像较好，远端分支血管显示良好，与周围软组织对比强，评为3分；肺动脉干及左右主支血管成像尚可，远端血管显示一般，与周围组织对比尚可，评为2分；肺动脉干及左右主支血管成像质量欠佳，远端血管与周围软组织无法分辨，评为1分；②肺静脉成像评价：肺静脉未强化或轻度强化，肺动静脉强化对比明显，评为3分；肺静脉中等强化，肺动静脉强化对比尚可，评为2分；肺静脉明显强化，肺动静脉对比差，评为1分；③上腔静脉成像评价：无伪影或伪影较轻，评为3分；存在伪影但干扰较轻，不影响图像诊断质量，评为2分；明显存在伪影，影响图像观察，评为1分。（2）客观评价。测量A、B两组肺动脉、肺静脉、上腔静脉CT值以及两肺下叶肺动、静脉CT值差值，测量面积（ROI）大小约 2～4 mm2。

1.5 统计学分析 所有数据进行正态分布检验及方差齐性检验，符合正态分布及方差齐性的采用独立样本t检验，符合正态分布但方差不齐的采用近似t检验，既不符合正态分布也不满足方差齐性的采用Mann-Whitney U检验，取P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

表1 两组各血管CT值及肺动-静脉CT值差值比较（HU）

研究表明肺动脉CTA检查，在肺动脉强化CT值达211 HU以上时，便可清晰显示肺动脉及其血管内急、慢性血栓栓子［5］，A、B 两组肺动脉 CT值均大于211 HU，符合这一标准，即两种检查方法所得图像质量均可满足肺栓塞疾病诊断要求，A组检出PE阳性患者11例，阳性率44%，B组检出PE阳性患者13例，阳性率52%，所有PE阳性患者均经溶栓治疗后复查CTPA栓子消失确诊；A组肺静脉及上腔静脉造影剂残留明显低于B组，且差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

甲、乙两位医师分别对A、B两组图像进行主观评价，A组与B组所采用的两种成像方式在肺动脉成像效果上差异不明显，差异无统计学意义 （P>0.05）；A组肺静脉造影剂残留少，评分更高，有效减少了肺静脉及上腔静脉伪影的影响。

3 讨论

肺栓塞是指因各类栓子阻塞肺血管，而导致肺循环障碍的一种急性临床疾病，如不及时诊治易引发肺梗死或因肺动脉压骤然升高而引发急性右心功能衰竭，病死率较高，CTPA是一种技术较成熟的血管成像技术，可以清晰显示肺段级以上肺动脉，对肺动脉病变的定位、定量和定性诊断具有很高的价值［6］，现已成为早期诊断急性肺栓塞的首选检查项目。碘对比剂注射剂量按1.5 ml/kg体重计算，50～80 kg体重的成年人注射剂量约70～100 ml。一次性大剂量碘对比剂注射对于年老体弱特别是伴有肾功能异常的肺栓塞患者存在较大风险。研究显示约60%的患者在接受碘对比剂注射后会发生一过性肾功能异常［7］。近年来，由于过多接受碘对比剂注射而引发的肾病越来越引起关注。如何在保证图像诊断质量的前提下，尽量减少碘对比剂用量，以减轻患者肾功能损害，降低对比剂肾病的发病率［7，8］，已成为业界研究的课题。

采用小剂量团注法进行CTPA检查可以大幅减少碘对比剂用量，但肺循环速度快，检查成功与否高度依赖对延迟时间的精准计算，如何在保证肺动脉主干及分支充分显影的前提下解决主动脉显影的问题呢？笔者采用了改良的小剂量团注法，即利用横断位同层面升主动脉与肺动脉双 “CT值—时间变化曲线”来精准计算延迟扫描时间T，顺利解决了该问题。此外，正常成人经肘静脉注射对比剂到达肺循环动脉期时间约为 9～15 s［9］，若受检者有心率异常或伴右心功能障碍至肺循环时间明显延长，则药物在肺动脉干到达浓聚峰值的时间延长，此时应适量增加对比剂剂量至40～50 ml，以保证CTPA检查成功率。

伴随CT扫描技术的快速发展，肺动脉CTA已成为早期诊断急性肺栓塞的首选影像学检查方式［10］。采用改良小剂量团注法进行肺动脉CT造影检查，在确保图像诊断质量的前提下，大幅降低碘对比剂用量，减少了患者肾功能损害的风险，降低了对比剂肾病发病率，明显增强了肺动脉与周围组织对比度。具有一定的临床意义。