连枷臂综合征及其与桶人综合征和运动神经元病的鉴别诊断

吴欣桐，索朗德吉

［作者单位］610041四川成都，四川大学华西医院神经内科（吴欣桐，索朗德吉）

运动神经元病（motor neuron disease，MND）是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性神经变性疾病，发病率约为每年1～3/10万，患病率为每年4～8/10万。临床根据肌无力、肌萎缩、肌肉纤颤和锥体束损害等症状的不同组合将经典的MND分为肌萎缩侧索硬化 （amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、脊肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）、原发性侧索硬化 （primary lateral sclerosis，PLS）和进行性延髓麻痹（progressive bullar palsy，PBP）。 近年来，随着对该疾病认识的深入，发现MND除了肌萎缩侧索硬化，还有不同的临床亚型，并且各亚型间的临床表现和预后均存在一定差异。连枷臂综合征（flail arm syndrome，FAS）就是其中的一种特殊类型，该病起病形式缓慢，呈进行性加重的双上肢肌无力和肌萎缩。1998年首先被Hu等研究者描述并命名为连枷臂综合征［1］。通过对病例分析和总结发现，FAS患者男性多于女性，预后比经典的MND预后好。但是随着疾病的发展，症状也可逐渐累及下肢，甚至全身［2］。 另外，桶人综合征（man-in-thebarrel syndrome，MIBS）也是一类容易混淆的疾病，常常不容易识别。在医疗工作中，很多临床医师，特别是非专科医师对MIBS、FAS和MND认识不足，容易导致误诊误治。该文通过对1例FAS患者的临床资料进行分析和总结，旨在理清MIBS、FAS、MND、ALS的关系，为今后诊治该类疾病提供线索。

1 临床资料

患者，男，56岁，因双上肢进行性无力1+年，加重2个月入院。患者于1+年前无明显诱因出现双上肢无力感，表现为提重能力降低，双上臂不能抬举，梳头困难双上臂不能抬高过双肩，逐渐出现双上肢肌肉萎缩，以上臂肌肉、肩胛部肌肉萎缩明显，不伴疼痛、麻木、瘙痒，症状进行性加重。7个月前于当地医院就诊，行头颅MRI平扫示：大枕大池并枕大池囊肿征象；颈椎MRI提示椎体退行性变化；颈椎轻度骨质增生。肌电图示：双正中神经、双尺神经传导速度均减慢，远端潜伏期延长；双肌皮神经、运动神经传导速度均正常，诱发动作电位波幅均降低；双腋神经运动神经传导潜伏期均正常，诱发动作电位波幅均降低；左尺神经F波传导速度正常；右胫神经H反射潜伏期正常。当地医院予以”甲钴胺、维生素B1”及针灸、中药等治疗，效果欠佳。2个月前患者双上臂无力加重明显，不能穿衣、扣衣扣，不能完成耸肩动作，外展上肢不能，自诉尚能在家人协助下持筷吃饭，但自觉费力；无力呈对称性，并伴前臂、双手骨间肌肌肉逐渐萎缩，偶伴双上臂蚁爬感，无疼痛、麻木，无脚踩棉花感，无走路不稳，无明显肌肉跳动感。查体：意识清楚，对答切题，高级神经功能未见明显异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，直接及间接对光反射灵敏，双眼各方向运动到位，无眼震，双侧额纹对称，口角不歪，悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射灵敏，伸舌居中，无舌萎缩和震颤。双上肢肌张力减退，双上肢肱二头肌、肱三头肌、三角肌、冈上肌，冈下肌肌肉萎缩，未见肌束颤动，近段肌力2级，远端4-级，双下肢肌力及肌张力正常，指鼻试验不能完成，跟膝胫试验稳准。患者站立时双侧上肢呈现特征性姿势，即肩部下沉、双上肢松弛垂放于躯干两侧，行走时双上肢无连带运动。四肢深浅感觉对称存在。双上肢腱反射对称减弱，双下肢膝反射和踝反射对称引出。脑膜刺激征阴性，左侧掌颌反射（+），余病理征阴性。患者图片见图1。辅助检查：腰穿压力140 mmH2O，脑脊液常规示：有核细胞3×106/L；脑脊液生化：微量蛋白0.46 g/L、葡萄糖6.11 mmol/L（同步血糖：葡萄糖10.04 mmol/L）；脑脊液涂片查细菌、真菌、抗酸杆菌等未见异常。颈椎正侧位X线示颈椎退行性改变，左侧C3～C5椎间孔稍变窄。头部及颈椎MRI增强扫描提示大枕大池，颈椎退行性改变。肌电图示：双侧上肢所检肌及双侧胸锁乳突肌均呈神经源性损害。

图1 患者双上肢肱二头肌、肱三头肌、三角肌、冈上肌，冈下肌肌肉萎缩

2 讨论

桶人综合征（man-in-the-barrel syndrome，MIBS）的病因和发病机制呈多样性，任何同时支配双上肢的中枢或周围神经结构受累都可以表现为MIBS［3-9］。1983年Sage最先报道了一组昏迷伴脑灌注不足的患者，这些患者双上肢完全瘫痪，给予任何刺激均不能引起上肢的主动运动，但是双下肢运动功能正常，并且无病理反射，就像是一个人的上身被限制在一个桶内，并将此临床症候群命名为桶人综合征（man-in-the-barrel sydrome，MIBS）［10］。 自此概念提出之后，越来越多的研究陆续发现脑及脊髓的各种病变均有可能导致该综合征。不仅仅是中枢性病变，周围神经系统病变同样可以引起MIBS。此外，运动神经元病的特殊类型，甚至经典型的早期，也可以MIBS的症状为起病形式，表现为进行性加重的双上肢肌无力和肌萎缩。直到1998年，Hu等对395例运动神经元病的病例进行分析，发现39例患者为FAS，于是首先概括描述了该类型的临床表现，并将其命名为连枷臂综合征（flail arm syndrome，FAS）［1］。 如果疾病累及的是下肢，则称为连枷腿综合征（flail leg syndrome，FLS）［11］。

FAS发病年龄多在50～60岁，男性患病率较高，男女患病比例为 4~9∶1［1，2，12］。 临床特点是显著对称性双上肢近端为主的肌无力和肌萎缩类患者的三角肌、冈上肌、冈下肌、胸锁乳突肌和小圆肌发生明显萎缩，从而导致患者表现出肩部和双上肢下沉，上臂、前臂和手旋前的特殊姿势。FAS病程较长，进展缓慢，损伤区域局限于颈段脊髓的时间较ALS长。据报道，FAS局限在双上肢的症状往往超过12个月，这也是FAS的特点之一。FAS导致呼吸麻痹，需要进行辅助通气的时间较长，平均时间为51个月。部分患者影像学提示有颈椎间盘突出，严重时可伴有猫头鹰眼征。如果磁共振提示脊髓双侧前角高信号，则表示有前角细胞的萎缩及增生。肌电图常表现为上肢近端肌肉的神经源性损害，继发的轴索损害也常常以上肢为主，从而也证实其病变范围相对局限［13，14］。 FAS 预后相对良好，平均生存期可达到 57 个月［1］。

FAS的病因及发病机制目前尚不明确。中国的研究者发现 hnRNPA1可能是FAS家族的致病基因［15］。也有研究显示FAS可能与运动神经元胞质空泡形成有关［16］。通过对FAS患者进行尸检发现大量的脑干、颈髓前角运动神经元丢失，且在腰髓前角细胞中发现有胞质空泡形成，这与经典的ALS组织病理学变化一致，因此研究者认为FAS和ALS有同样的病理基础，可能是ALS的早期病变。Bruijn Li等研究者证实FAS患者大脑皮质表现出过度兴奋，且伴随周围神经轴突兴奋性的异常，出现钠离子传导增加，钾离子传导减少［17］。这样的表现与ALS在生理学上的改变是一致的，表明FAS可能是ALS的一种类型或者早期表现。但是，也有研究发现FAS并没有上级性神经系统损伤的表现，而且电生理的检查也没有发现静息电位阈值明显改变和中枢神经传导时间的变化，所以也有研究者认为FAS和ALS的发病机制不同，可能为两种疾病［18］。

另一方面，MIBS的病因和发病机制呈多样性，任何同时支配双上肢中枢或周围神经结构受累都可以表现为MIBS。在这样的概念下，FAS只是MIBS的一种类型，是神经元变性导致的双上肢进行性无力伴萎缩，也可以是MND的一种良性亚型。所以FAS、MND和MIBS之间的关系可以用图2来阐述。

图2 FAS、MND和MIBS之间的关系

由于FAS、MND和MIBS之间的关系不明确，不同病因引起的FAS的治疗方案及预后并不相同。进一步全面查找病因，深入研究疾病的发病机制，会有助于临床医师更好地理解和认识该疾病，并对疾病的诊治有着重要意义。随着医疗科技的进步，将会有更多的生物学标志物被发现，以更加精确地进行诊断和治疗。临床医师在工作中，如果遇到双上肢无力和肌萎缩的患者，就需要积极筛查病因。同时要警惕疾病发展过程中，病变累及其他部位，所以需要建议患者定期复查上下肢、脊旁肌、胸锁乳突肌等部位的肌电图，以早期筛查MND可能。在治疗上，目前没有特别药物证实能够阻止FAS进展。由于利鲁唑经证实可以延长ALS患者生存期，但是该药在FAS患者中的应用较少，其临床治疗并不确定。将来还需要更多的临床试验观察和长期随访来明确利鲁唑治疗FAS的疗效。