TKA恐动症患者人文护理体验的现象学研究

李青梅

［作者单位］271000山东泰安，解放军第九六○医院泰安院区（李青梅）

人工全膝关节置换术 （total knee arthroplasty，TKA）是当前重度膝骨性关节炎的主要治疗手段，在减轻或缓解疼痛、改善或恢复膝关节功能和提高生活质量方面效果明显。恐动症是一种特殊心理现象［1］，是指因受到疼痛性伤害或损伤致疼痛敏感性增强，从而对身体活动或运动产生的一种过度的、非理性的恐惧［2］。有研究报道，恐动症是影响TKA患者预后的一个重要因素［3］，患者产生的焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪和对康复锻炼产生强烈的逃避行为［4］，最终影响TKA患者的康复结局。目前国内恐动症研究鲜有报道［5］，针对骨科TKA恐动症患者的人文关怀护理方面研究更是甚少。该研究采用质性研究方法，深入探讨TKA恐动症患者在住院期间人文关怀的真实体验，从而指导临床护士对TKA恐动症患者人文关怀护理措施的实施。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2018年2月—2018年6月某三级甲等综合医院骨科TKA恐动症患者10例，其中男4例，女6例；平均年龄70.0岁；平均住院时间12.5 d；纳入标准：（1）符合膝骨性关节炎的诊断标准［6］；（2）初次行 TKA 的患者；（3）病情稳定，无重要脏器疾病；（4）意识清楚，无认知、听力障碍；（5）依据恐动症TSK评分表进行评定＞37分；（6）知情同意，自愿参与该研究。排除中途退出人员。研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2 访谈方法 课题组采用现象学研究法，运用半结构式个人访谈。根据研究目的经专家小组讨论设计访谈提纲，访谈在自然场景中进行，保证访谈过程环境安静，时间一般为20～30 min。资料收集前征得受访者书面同意，采用匿名形式（以编号替代姓名）保护其隐私，经同意后对谈话内容同步录音并现场记录，签订知情同意书。

1.2.1 访谈提纲 根据访谈目的制定访谈提纲，其主要内容包括：（1）您如何看待全膝关节置换术后的疼痛问题？给您带来哪些困扰、担忧或疑虑？了解恐动症吗？（2）住院期间护士的哪些行为、语言让您感受到关怀？（3）住院期间护士有哪些不关怀的语言和行为，给您造成了哪些影响？（4）您觉得护士还有哪些方面需要加强关怀护理；（5）谈谈您对人文关怀护理方面的意见及建议。访谈过程中，访谈者只做适时追问，对其谈话内容不做任何评价。

1.2.2 资料分析 采用国际通用现象学资料主题词分析法，采用Nvivo10.0软件将录音资料进行转录编码分析，资料收集与分析同时进行。研究者根据研究目的对收集资料进行类属分析，一份资料由2名课题组成员单独分析，课题组将分析结果进行比较、讨论，最后提炼出与研究目的密切相关的主题。

1.2 ．3 质量控制 研究者接受过质性研究课程的培训，访谈过程中保持中立，对受访者观点不予评判，并适时澄清、重复。对每位访谈对象根据其自身情况，选择合适的时间、地点和访谈方式。资料分析过程中采用多元交叉分析法，2名课题组成员独立分析，课题组对结果比较讨论，最后提炼、归纳主题。

2 结果

2.1 展示人文关怀的护理行为

2.1.1 主题1：注重疼痛处理 该次访谈对象术后均有中度及以上疼痛，大部分表示护士给予了及时汇报、处理。P3：“痛的时候，护士会及时处理，如止痛药或打止痛针”。P4：“我目前最主要的问题就是痛，护士也教给我一些办法，和家人聊天，看杂志、新闻等转移注意力”。P6：“我对锻炼时的疼痛太恐惧了，护士会在我锻炼半小时前给我打止痛针，尽量缓解我的疼痛”。

2.1.2 主题2：安全意识强 该次访谈8名访谈对象均提到护士在安全方面特别重视。P1：“护士在讲解手术准备物品时，特意提出一定要准备带脚后跟的布鞋，锻炼时轻便、跟脚”。P3：“术后膝关节痛得厉害，每次锻炼，护士都陪伴在我身边扶着我，还特别嘱咐家人即使出院回家后，身边也不要离开人”。P4：“护士每次都会嘱咐我，刚拖了地，不要下地活动，防止滑倒”。P8：“护士要是看到暖瓶、水杯位置不合适，都会耐心地告诉我们并且帮助我们摆放”。P10：“我两条腿都做手术了，下床活动时太疼了，总感觉自己站不住要摔倒，幸亏每次护士都来帮助我们，心里踏实点”。

2.1.3 主题3：生活护理、基础护理全面 P2：“平时老伴在这儿陪我，她年纪也大了，活动不方便，需要打水、刮胡子什么的，都是护士在帮忙”。P5：“这个手术真痛，痛的都吃不下饭去，胃病也犯了，护士在饮食上一一指导，鼓励我多吃点，给身体提供能量”。P6：“夏天出汗多，护士就每天给我换一个床单”。

2.1.4 主题4：健康教育耐心 P1：“年纪大了，记忆力也不太好，护士每次查房都会重复锻炼方法，查看锻炼效果”。P8：“有时候痛的不想练，护士就一直在鼓励我，陪着我一起练”。P10：“护士对我们这些老年人一点儿也不嫌弃，一遍遍给我们讲康复知识，还给我们看视频”。

2.2 人文关怀缺失的护理行为

2.2.1 主题1：强烈的缓解疼痛需求 P3：“早知道这么痛，就不做手术了，都这么大年纪了，还要受这份罪”。P6：“我都78岁了，活不了几年，不痛就行了，还要锻炼，真痛的我受不了，饭也吃不下，四肢无力”。P7：“痛的时候，真希望给我打一针止痛针立即让我不痛了”。P4：“锻炼痛的时候，我咋觉得你们什么药也不管用，就没有特效药吗？”。P9：“前几天我天天发热，我觉得就是痛的”。P10：“我本来就对疼痛敏感，能用的镇痛方法都用上，让我好好锻炼”。

2.2.2 主题2：管理制度严格，缺乏人性化 P1：“我家亲戚大老远好不容易来看我一次，护士说他们打扰到我和病房其他人的休息，要求他们出去，当时我觉得很沮丧”。P5：“病房护士规定每天只有半个小时的探视时间，我觉得太短了，希望时间能长点，看到家人心情能好点”。

2.2.3 主题3：缺少沟通，忽视心理护理 P1：“不是不想锻炼，是钻心的痛呀，有时候不想活动，护士说不能这么娇气，要不手术白做了，这哪是娇气”。P5：“护士每次看我不想活动时总是鼓励我，要坚持要加油，可是有什么用呢，疼痛问题没给我解决呀”。P6：“医师刚锻炼完，我正烦躁着，护士过来整理床单，说这样会比较舒服，可是那会我只想安静地躺一会，缓一缓疼痛的那股劲”。P7：“有时候家里老远来人看我，可是护士一看人多，就不愿意了，说人多，怕引起刀口感染”。

3 讨论

3.1 重视TKA患者恐动心理，积极实施认知行为干预 TKA疼痛是无法避免的问题，是护理中需要高度重视的内容之一，康复锻炼带给患者的疼痛体验及产生的不良情绪可增加疼痛敏感性和疼痛程度，导致镇痛效果差或无效，因此应加强患者心理护理，减轻心理负担，使患者正确认识疼痛，鼓励、引导患者增强治疗主动性及配合性［7］。 Fagevik［8］、Tichonova等［9］研究证实，患者自我感受疼痛强度与恐动症呈正相关。Fletcher等［10］、Larsson 等［11］通过研究得出，患者恐动症的严重程度与疼痛知识的掌握程度呈负相关。目前国内恐动症研究正处于起步阶段，国外也尚未形成较为系统、规范的干预方法。目前主要采用认知行为疗法干预（CBT），通过改变自身信念和行为来纠正疼痛不良认知，改善患者情绪和消极的态度行为［12］。 有研究证实［13］，对恐动症患者进行认知行为干预后，在减轻恐动程度，提升生活质量方面有重要作用。针对TKA术后恐动症患者进行早期的认知行为干预，人文护理上要注意加强沟通与交流，疏导患者负面情绪，消除功能锻炼时产生的消极回避态度，通过恐动症相关知识的讲解宣教，增强患者康复信念和信心，引导患者主动配合治疗，加强功能训练。

3.2 采取综合疗法缓解TKA恐动症患者疼痛（1）疼痛评估。加强疼痛评估，根据患者自身情况制定个性化疼痛管理方案。（2）疼痛治疗。访谈患者均表达出对减轻或消除疼痛的迫切需求。有调查研究显示，82.6%患者希望疼痛得到控制［14］，希望疼痛时立即减轻或解除疼痛［15］。护士首先应通过手册、视频等途径反复宣教，让患者了解疼痛；其次联合采用非药物镇痛和药物镇痛措施，前者采取冷热敷、按摩、听轻音乐、转移注意力等措施［16］，后者遵照三阶梯镇痛原则［17］，联合静脉、口服或肌肉注射用药，有效缓解患者疼痛，达到提前镇痛、持续镇痛的目的；最后，还应提高患者疼痛自我管理能力，指导患者运用认知行为策略应对疼痛及消极心态［18］。

3.3 针对TKA恐动症患者高龄特点，满足患者合理要求 社会关系的缺损会导致孤独感增强［19］。由于TKA恐动症患者具有高龄、自理能力差、活动范围小、孤独感强等普遍特点，如果术后家人的陪伴与鼓励缺失，更会感到孤单无助，对康复失去信心。该研究有受访者觉得医院探访制度不够人性化，特别是探视时间长短方面，可根据老年患者自身实际需求，适当延长探视时间；充分调动患者社会支持系统，帮助患者建立良好的人际关系圈，包括家人的照顾、朋友的慰问与关心，会起到事半功倍的效果。科室准备棋类、报纸杂志、毛笔、电视等文娱物品，丰富老年患者的生活，激发康复信心。

3.4 重视患者特殊心理，全方面加强TKA恐动症患者的健康教育 TKA恐动症患者多数存在预后的不确定感、锻炼的恐惧感以及对疼痛的无奈接受等心理状态。国内在肿瘤及慢性病疼痛方面研究较多，但对骨科患者恐动症疼痛的研究较少，可采用治疗性沟通、信息及网络支持等方法做好健康宣教，减轻患者不确定感；该研究受访者在TKA术后均存在恐惧心理，不愿意活动或拒绝锻炼，认为运动只会加剧疼痛，因此出现强烈的逃避行为，影响手术效果和康复进程［20］。建议通过认知行为疗法和多学科康复训练，疼痛干预等措施［21］，降低患者活动时的心理恐惧度。无奈接受疼痛也是TKA恐动症患者后期常见的心理活动，可能与疼痛持续时间长、治疗效果不明显、经济压力大、疼痛管理欠缺等因素有关。无奈接受会导致患者自我承受、消极应对，加重患者心理负担，不利于康复。因此，科室需加强健康教育干预，利用好广播、电视、微信等媒体，扩大TKA术后健康知识的宣传。