老年肿瘤病人腋静脉植入式静脉输液港的临床应用研究

毛圆 张楼乾 许菊青 杨舒 樊卫飞 王峻

从第一个完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access port，TIVAP）的植入到如今已有30多年，现在全世界每年约植入一百万个输液港［1］。输液港自从被用于临床治疗后，对于提高病人尤其是癌症病人的生存质量产生了巨大的难以替代的作用，为病人提供了持续的静脉通路以及更可靠、更有效的治疗机会［2-3］。第 1例输液港植入由 MD.Anderson肿瘤中心的外科医生John E.Niederhuber于1982年采用静脉切开植入［4］。而此后更多临床医生选择经皮Seldinger穿刺方法［5］，常用的静脉选择主要为颈内静脉、锁骨下静脉，近年对腋静脉入路报道较少。本研究回顾了腋静脉一切口无隧道植入TIVAP的临床应用，并评价其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析20例2018年1～12月在南京医科大学附属老年医院和南京医科大学附属肿瘤医院接受一切口无隧道腋静脉穿刺植入TIVAP的老年肿瘤病人（腋静脉组）的临床资料，病人年龄60～82岁。另选取同期20例经右侧颈内静脉穿刺置入TIVAP的病人作为颈内静脉组，病人年龄60～77岁。2组病人基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。研究对象均为恶性肿瘤需行化疗的病人。所有病人术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法 腋静脉组：病人取平卧位，肩背部垫薄枕，穿刺侧上肢外展，超声探查血管条件并体表画出腋静脉走形，常规消毒3遍，范围包含同侧下颌、颈前颈侧区域、同侧前胸区域。铺手术巾。选择锁骨中点下方两指为穿刺点，利多卡因局部浸润麻醉，内含1～2 mL稀肝素液的穿刺针与皮肤呈30°～40°角，向锁骨上窝锁骨头侧穿刺，穿刺针斜坡面朝向躯体中心方向，进针贴近锁骨背面，右手进针保持针内轻度负压，左上食指置于锁骨上窝感受锁骨厚度。成功回抽出暗色静脉血后，将导丝弯头朝向穿刺针斜坡方向从穿刺针尾部置入血管，注意动作轻柔减少导丝异位。退出穿刺针后固定好导丝避免滑脱。手术刀片沿皮纹方向切开导丝两侧皮肤约2 cm，深度达胸大肌筋膜表面，爱丽丝钳夹持足侧皮下组织提起，组织剪锐性联合钝性分离囊袋使大小容纳食指为好。头侧血管钳分离导丝周围组织使导丝周围无筋膜及肌肉牵拉，沿导丝植入穿刺鞘约7～8 cm，置鞘时边旋转边推进，避免暴力操作。回收导丝后抽出鞘芯，手指堵住鞘开口避免空气进入同时注意鞘芯弧度方向，如弧度指向上腔表示置管正确，如指向头侧则退鞘重新进针，可借助超声探头压住颈内静脉角调整导管直至进入上腔。导管植入后连接心电监测，定位精准确认导管头在上腔与心房入口处后剪短外置导管，连接锁扣和港体。提起爱丽丝钳将港体插入囊袋，适当用力将港体推入囊袋，使得囊袋大小正好，减少后期港体翻转发生率。经皮垂直插入无损伤穿刺针，回抽通畅。4-0可吸收慕丝线皮下脂肪层连续缝合，真皮层连续皮内缝合，固定贴膜。如腋静脉第一次穿刺不成功，后续更改超声下引导穿刺，余操作同前。颈内静脉穿刺法植入TIVAP前文献［6］已详述，此处不再重复叙述。

表1 2组病人基本资料比较（n，n=20）

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0及STATA 15.0软件进行数据处理和统计分析。呈正态分布的定量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术情况比较 腋静脉组手术成功率为100%，平均手术时间为（22±3）min；颈内静脉组1例病人颈内静脉穿刺失败，病人要求停止穿刺后行外周静脉置入中心静脉导管术（PICC），手术成功率为95%，平均手术时间为（35±4）min。2组平均手术时间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腋静脉组穿刺次数≤2次例数、术中动脉损伤、导管走形异常、术后伤口渗血、术后气胸发生分别为18例，0例，2例，0例，0例；颈内静脉组以上数据分别为17例，2例，0例，2例，0例。2组手术数据比较差异无统计学意义（P＞0.05）。颈内静脉和腋静脉穿刺TIVAP植入术后X线影像见图1、2。

图1 颈内静脉穿刺TIVAP植入术后

2.2 2组远期并发症比较 腋静脉组出现纤维蛋白鞘致导管不畅1例（术后5个月）；颈内静脉组出现港体翻转1例（术后3.5个月）及囊袋破溃1例（术后4个月），2组远期并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组均未见导管断裂、港体感染、夹闭综合征等其他远期并发症。

2.3 2组带港生存时间比较 腋静脉组带港生存时间为156 d，颈内静脉组为171 d，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。腋静脉组1例病人因导管不畅取出TIVAP，颈内静脉组1例病人因化疗结束取出TIVAP。其余病人TIVAP（除疾病进展病人死亡）目前仍正常维护及使用。

图2 腋静脉穿刺TIVAP植入术后

3 讨论

TIVAP是完全植入皮下的静脉输液装置，适用于需要长期反复输液（如肿瘤化疗、长期静脉高营养治疗）的病人［7］，其对病人日常生活的影响较小，各类并发症如静脉血栓、静脉炎、局部感染和导管移位的发生率低，且导管维护周期长，便利性明显提高［8］。TIVAP手术的首要步骤为静脉穿刺置管，目前临床仍以颈内静脉和锁骨下静脉穿刺应用最为广泛。尽管以上2种静脉穿刺方法相对易于学习，穿刺成功率较高，但缺点明显。

颈内静脉与颈总动脉在颈动脉鞘上端关系变化较大，在胸锁关节后方与胸膜顶联系紧密，可误伤胸膜顶及颈总动脉，引起颈部气肿、气胸、血气胸等并发症［9］；颈内静脉穿刺点较高，导管需经大角度返折后与前上胸壁的港体连接，导管大角度返折可造成输液不畅（图1），亦是造成导管异位、堵塞，甚至断裂的重要诱发因素［10］；需建立较长的皮下隧道，耗时明显；营养状况差的病人明显可见皮下导管走形，造成颈部条索状隧道瘢痕的形成，颈部牵拉感明显且美观度较差［11］。

锁骨下静脉与锁骨下动脉距离较近，伴行路径较长，误伤动脉概率大；锁骨内1／3段锁骨下动、静脉后方为胸膜顶和肺尖，穿刺不当可引起血气胸，且由于锁骨阻挡，无法直接压迫止血。临床上有误穿锁骨下动脉且无法有效压迫止血造成病人死亡的病例。此外，锁骨下静脉穿刺引起导管夹闭综合征（pinch-off syn-drome，POS）概率较高，是导管破裂，甚至断裂的主要原因，且可引起肺动脉栓塞［12］。

使用腋静脉作为穿刺点植入TIVAP，其优点包括：（1）腋静脉穿刺远离锁骨，且锁骨与第一肋骨的间隙距离足够大，不形成挤压，不易导致 POS［13］；（2）腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉概率低，且即使损伤腋动脉，因无骨性组织遮挡，可及时压迫止血，特别适用于血管脆性较大的老年人［14］；（3）穿刺时穿刺针与胸前壁成一定角度，因有肋骨的屏障作用且远离胸膜顶，穿刺针进入胸腔、误穿胸腔内脏器的可能性甚低，不易造成血气胸［15］；（4）穿刺点设计在囊袋位置，无需建立皮下隧道，单切口即可完成手术操作，大大简化了操作步骤［16］。本研究显示，腋静脉组手术时间显著低于颈内静脉组（P＜0.05），主要原因即为无需建立皮下隧道。而其余手术情况、术后远期并发症、带港生存时间2组病人间差异均无统计学意义。

本文选用B超初步定位，选择合适的穿刺点之后采用盲穿法进行腋静脉穿刺，结果显示盲穿法安全性良好。 类似地，Mehrotra 等［17］及 Jiang 等［13］亦报道通过改进穿刺方法及穿刺定位，腋静脉盲穿法仍具有良好的安全性及有效性。需要指出的是，B超引导在腋静脉穿刺中仍具有重要价值。彩色多普勒超声可良好鉴别腋动脉与腋静脉，显示血管的位置、直径、走行，并可清晰、实时显示穿刺针及导丝进入腋静脉以及输液港导管进入静脉血管内的影像［18］。超声技术的合理使用可使穿刺医师在术中不必依赖X线影像了解导管是否经腋静脉误入同侧颈内静脉、对侧锁骨下静脉或对侧颈内静脉，是否损伤腋动脉、臂丛神经等，术中便可及时排除和纠正出现的问题［19-20］。本研究所采取的腋静脉盲穿法亦是建立在使用超声探查血管条件并描绘出腋静脉体表走形的情况下进行。因此，超声技术的应用仍为TIVAP全程管理的重要组成部分。

综上所述，经腋静脉一切口途径行TIVAP术为病人提供了一种新的静脉用药途径，保证了静脉通道的稳定性及输液治疗的安全性，并大大提高了病人的满意度，是一种快速、简单、准确、安全、有效的方法，具有较大的临床推广应用价值。