电复律治疗心脏瓣膜手术后心房颤动或心房扑动的疗效及影响因素

陈小芳 王东进

心房颤动或心房扑动是临床常见的心律失常之一,患者常有心悸、胸闷等不适主诉,影响其生活质量。心脏外科术后,心房颤动或心房扑动的发生率约40%～60%。心房颤动或心房扑动可使心输出量下降20%～25%、心功能下降甚至心力衰竭,心脏重塑以及心房或心室腔内血栓形成致血栓栓塞等心脑血管事件[1-2]。研究表明,术后心房颤动的发生明显增加患者的病死率、再入院率以及住院总费用[3-5]。电复律是使心房颤动或心房扑动复律的一种有效的治疗方法,可使患者的左心房有效收缩,改善心功能,减少栓塞的发生,减轻不适症状。笔者对南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科收治的心脏瓣膜外科术后继发心房颤动或心房扑动患者行电复律治疗，现评价其疗效及影响因素。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)心脏瓣膜手术后,依据临床表现、心电图检查结果确诊为心房颤动或心房扑动的患者。(2)经食道心脏超声检查未提示左心房有血栓,或住院前已行有效抗凝治疗至少3周[国际标准化比值(international normalized ratio,INR)持续3周保持在2.0 ～ 3.0]。(3)心功能好,能耐受电复律。排除标准:(1)未行外科手术的患者。(2)资料不齐全的患者。(3)经食道心脏超声检查提示左心房有血栓的患者。回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院心胸外科2011年1月至2014年6月收治的已行心脏瓣膜手术后发生心房颤动或心房扑动并行电复律的患者91例,其中男性39例,女性52例；年龄26 ～ 76岁,平均(54.3±11.1)岁。

心律失常类型:心房颤动患者43例,心房扑动患者48例。其中76例为外科术前已发生过心房颤动且术后再次复发心房颤动或心房扑动的患者；5例为新发心房颤动患者；10例为新发心房扑动患者。手术方式:双瓣置换术+三尖瓣成形术(BVR)+(TVP)39例,二尖瓣置换术+三尖瓣成形术(MVR)+(TVP)36例,二尖瓣成形术+三尖瓣成形术(MVP)+(TVP)10例,主动脉瓣置换术+二尖瓣成形术+三尖瓣成形术(AVR)+(MVP)+(TVP)6例。其中无一例患者在心内科行介入下心房颤动导管射频消融。纳入研究对象中曾在外科手术中行外科心房颤动导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation,RFCA)72例。

二、方法

(一)电复律治疗

所有患者均在病房或重症监护病房(intensive care unit,ICU)心电监测下进行电复律治疗。患者入院后行血常规、生化全套、凝血三项、甲状腺功能、血镁、BNP等检查,血钾、血镁偏低者给予补钾、补镁对症处理,电复律治疗前禁食禁水6～8 h。复律前测量血压、血氧饱和度,给予复查心电图确诊为心房颤动或心房扑动者吸氧和血氧饱和度监测,开通静脉通路,持续静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液,丙泊酚1.0～2.5 mg/kg缓慢静脉推注(老年及体弱者适当减少用量)。确定患者进入麻醉状态后以双向波 100 J～150 J 能量对患者行同步电复律:电极板紧压患者胸壁,于患者呼气末放电。观察其心电监测变化:若患者恢复窦性心律,则停止电复律,并继续监测心电活动变化15 min左右。若仍呈现心房颤动或心房扑动的心电活动特征,则以双向波 150 J 再次行同步电复律1次。对于连续电复律3次仍无法恢复窦性心律者,应停止电复律,观察1 d后出院。

(二)电复律后治疗

心房颤动或心房扑动复律成功后,予口服胺碘酮(可达龙), 0.2 g/次,1次/d,持续用药 3 个月左右后停用胺碘酮。对于心房内径明显增大、心房颤动复发可能性大以及距离外科术后时间较长的持续性心房颤动患者,胺碘酮服用时间适当延长。在服用胺碘酮的期间注意复查胸部X线片、肝功能及甲状腺功能。

瓣膜成形或生物瓣膜置换术患者复律成功后,使用华法林抗凝治疗4周后可停药。对于复律不成功或行机械瓣膜置换术的患者,继续长期行华法林抗凝治疗,要求INR达到2.0～3.0。

(三)分组以电复律即时成功与否将患者分成两组,电复律成功组和电复律不成功组,电复律结束后窦性心律维持时间>10 min即视为电复律是成功的。

三、观察指标

(一)一般情况比较在电复律前收集患者的临床资料及抽血化验检查结果如姓名、性别、年龄、既往房颤病史、房颤发作时间、手术时间、手术方式、BNP、左心房内径,根据患者症状评估患者心功能(NYHA分级),根据心电图及心电监测记录患者电复律前心率。

(二)电复律成功率电复律结束后窦性心律维持时间>10 min即视为电复律成功。

(三)影响电复律成功的因素分析通过查阅文献资料,对可能影响患者电复律成功的因素用统计学方法进行筛选和分析。

(四)随访复发率

对复律成功的患者进行为期6个月的电话随访,每月定期电话随访1次,建议患者查常规心电图或24 h 动态心电图,并告知检查结果,无失访患者。随访期内维持窦性心律≥3个月,视为不复发；出现心房扑动、心房颤动、房性心动过速等心律时均计为复发。

四、统计学分析

结 果

一、电复律成功率及两组患者一般情况

91例患者中有75例患者电复律后立即恢复窦性心律,即时成功率82.4%。16例(17.6%)患者电复律未成功,其中有1例(6.2%)为心房扑动患者,余均为心房颤动患者。两组患者一般情况比较见表1。

二、电复律成功率的影响因素分析

单变量分析结果表明，NYHA心功能分级、电复律前血清BNP水平、电复律前左房内径、电复律前心律失常类型、外科术前心房颤动病程对电复律成功率有明显影响；手术方式以及电复律时间距离外科手术时间对复律成功率无明显影响。术前心功能好、血清BNP水平低、左房内径较小、心房扑动、外科术前心房颤动病程较短的患者成功率高(表2)。将logistic单变量分析的所有阳性结果均带入Logistic多变量分析中,结果表明左心房内径是心脏瓣膜术后患者心房颤动或心房扑动电复律治疗成功的独立预测因素(表3)。

三、窦性心律维持率

6个月的随访期结束后,仍有64例维持窦性心律,窦性心律维持率85.3%。电话或门诊随访患者主诉恢复窦性心律后无心慌胸闷等不适,活动耐量较前明显增加,提示患者活动能力和生活质量能得到明显提高。

表1 心脏瓣膜外科手术后继发心房颤动或心房扑动患者的基本临床特征[例(%)]

注:NYHA为美国纽约心脏病协会,BNP为B型脑钠肽,RFCA为心房颤动导管射频消融术,LAD为左房内径,MVR为二尖瓣置换术,TVP为三尖瓣成形术,AVR为主动脉瓣置换术,MVP为二尖瓣成形术,BVR为双瓣置换术

表2 以电复律成功与否为因变量的单变量Logistic 回归分析结果

注:NYHA为美国纽约心脏病协会,BNP为B型脑钠肽

表3 以复律成功与否为应变量的多变量Logistic回归分析结果

注:NYHA为美国纽约心脏病协会,BNP为B型脑钠肽

讨 论

心房颤动或心房扑动是临床上常见的一种心律失常,多数心房颤动或心房扑动患者有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力、头晕等症状, 并可引起血流动力学异常和血栓栓塞, 从而增加致病率、病死率和医疗费用。心脏瓣膜术后心房颤动的发生率高,冠状动脉搭桥术后心房颤动的发生率高达40%,心脏瓣膜术后心房颤动发生率为35%～40%,冠状动脉搭桥并瓣膜术后心房颤动发生率更是高达60%[6-7]。而心房颤动或心房扑动可引起血流动力学异常和血栓栓塞等严重并发症,使患者的致残率、病死率和医疗费用增高。非瓣膜病性心房颤动患者发生脑栓塞的危险性是没有心房颤动患者的5～7倍；心房颤动合并瓣膜病时,患者发生脑栓塞的比例更大,比正常窦性心律者高17倍；冠心病患者并发心房颤动时,病死率是窦性心律者的2～3倍[8]。因此,在心脏瓣膜手术后,有效防治心房颤动或心房扑动,对患者取得良好预后极为重要。研究表明:炎性反应参与了心脏瓣膜术后心房颤动的发生过程[9],年龄则是心脏瓣膜术后心房颤动发生的最强烈的预测因素[10]。对于存在术后心房颤动或心房扑动高危因素的心脏瓣膜手术患者需要高度警惕,严密观察。一旦发生心房颤动或心房扑动,除进行针对原发病的病因治疗外,还应依据心房颤动的3个主要治疗策略及时采取相应措施:复律并维持患者窦性心律、控制心室率和预防栓塞并发症。药物复律常用Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ类抗心律失常药:有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺腆酮,没有器质性心脏病可选Ⅰ类抗心律失常药。而当心房颤动或心房扑动导致了血流动力学障碍、心绞痛发作,或患者经药物治疗失败,或患者不能耐受药物治疗且有转律适应证的,可考虑电复律治疗。

程远植等[11]对行人工瓣膜置换术后的318例心房颤动患者行体外同步直流电复律治疗,结果显示，315例(98.7%)患者即刻转为了窦性心律,随访(2.7±1.3)年后,患者的窦性心律维持率高达97.8%。而本研究中,91例心脏瓣膜病术后的心房颤动或心房扑动患者行电复律治疗的即时成功率为82.4%(75/91)。两项研究在电复律对心脏瓣膜病术后心房颤动或心房扑动患者治疗的有效性上达成一致结论,但本研究患者的即时成功率和窦性心律维持率均低于程远植等的报告,其原因可能为本研究中所选取研究对象的病种较复杂、病情较重、心功能较差、年龄较大以及样本量小。

传统观念认为，长时间持续的心房颤动或心房扑动患者的电复律成功率低、效果差,因此临床大多放弃对这些患者采取进一步治疗。但是伴有心脏瓣膜病变的心房颤动或心房扑动患者,在行心脏瓣膜手术治疗后,由于形成心房颤动或心房扑动的原发因素被解除,左心房回缩,左心房压力下降,血流动力学改善,使这些患者的成功复律成为可能,联合抗心律失常药物时,还可能取得更好的疗效。Zeriouh等[12]的研究表明，联合使用维那卡兰和氟卡尼可增加心脏术后心房颤动患者电复律的成功率。钱峰等[13]对164例风湿性心脏病瓣膜置换术后持续性心房颤动患者的随机对照研究表明:胺碘酮的应用可以帮助获得较高的即时电复律成功率[92.7%(152/164例)]和窦性心律维持率[78.0%(128/164)],联合雷米普利还可进一步提高窦性心律的维持率[86.8%(66/76例)]。本研究中,患者在采用电复律治疗成功后,使用胺碘酮辅助治疗,也取得了良好的窦性心律维持率维持率[85.3%(64/75)],结果与钱峰等的研究相似。

本研究电复律使用的功率为100～150 J,主要考虑的是本组病例中心房扑动患者偏多,患者体重较轻,且使用的是双相波。

除辅助药物治疗外,本研究进一步对可能影响电复律成功率的其他因素进行单变量Logistic回归分析。结果表明，NYHA心功能分级、电复律前血清BNP水平、电复律前左房内径、电复律前心律失常类型、外科术前心房颤动病程对其成功率有明显影响,而手术术式以及电复律时间距离外科手术时间则无明显影响；且术前心功能好、血清BNP水平低、左房内径较小、心房扑动、外科术前心房颤动病较短的患者成功率高。多变量Logistic回归分析结果则表明，左心房内径是心脏瓣膜术后心房颤动或心房扑动电复律成功与否的独立预测因素。研究结果提示，对于心脏瓣膜术后的患者要尽早复查,尤其是术前就诊断心房颤动或心房扑动的患者通过外科手术术后早期恢复窦性心律的患者,再次出现心房颤动或心房扑动,可以尽早行复律治疗,药物复律不成功的患者可尽早行电复律治疗,在电复律之前,用药物改善患者心功能,可提高患者电复律的成功率。

体外同步直流电复律操作简便、所需时间短、成功率高、安全性大、副作用小且花费少。Hellman等[14]对 2 530 例心房颤动患者实行了 4 356 次电复律,随访30 d的结果表明，心房颤动患者进行电复律治疗导致的血栓栓塞(0.1%)、死亡(0.1%)以及>5s心脏停搏(0.7%)等不良事件发生率是很低的,也是可以接受的。Shin等[15]对 1 100 例心房颤动患者实行电复律,成功率87%(947/1 100),与本研究相似。对这些患者随访30 d,有5例(0.5%)患者发生了脑卒中,5例(0.5%)发生了大出血,其中既往有卒中史、短暂性脑缺血发作史、心力衰竭是血栓栓塞或出血的预测因子；另有8例患者在随访期间因心动过缓住院,其中3例患者行永久性起搏器植入术,操作前心率偏慢是电复律后心动过缓的主要原因,总的不良事件的发生率很低,可以接受。但是在行电复律时应该考虑到发生这些不良事件的危险因素,尽量避免或减少这些不良事件的发生率。

总之,心脏瓣膜术后,尤其是术中同时行心房颤动射频消融术后,对于持续性心房颤动或心房扑动的患者,只要正确掌握电复律应用指征和方法,就能获得较高的成功率和远期维持率,使患者术后持续性心房颤动或心房扑动恢复窦性心律,提高其活动能力和生活质量。

本研究的不足之处是样本量太小,随访时间偏短,以后我们会继续增加样本量,并继续随访心脏瓣膜术后心房颤动或心房扑动行电复律治疗的患者的治疗效果及其影响因素。