介入治疗肝外伤破裂出血的临床疗效及预后分析

姚红兵 郭威 蒋建晖 吴嘉兴 李桂鲜

肝脏外伤是指肝脏受到不同类型和不同程度外伤引起的肝损伤,是腹部外伤中较严重的一种损伤疾病,发生率仅次于脾破裂。其中严重肝脏外伤的伤情复杂,并发症多,病死率高[1]。肝脏外伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。而且并发症如胆瘘、胃肠道出血、多器官功能障碍综合征等比较多见[2],发生损伤后进行及时治疗可以减少不良结局的发生[3]。目前治疗肝脏外伤的方法有手术治疗和非手术治疗。关于介入治疗对肝脏外伤的临床疗效的影响虽然有一些报道,但是该方法主要用于肝癌的治疗,因此介入治疗对肝脏外伤的临床疗效是否显著,未得到明确的结论。笔者采用介入治疗肝脏外伤,探讨介入治疗对肝脏外伤的临床疗效及对后期并发症的影响,为肝脏外伤的治疗提供一定参考。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)所有患者经过临床症状、B超、CT等影像学检查而确诊[4],级别为II-III级。(2)患者无严重多发伤。(3)腹膜炎体征不严重。(4)入院时患者的血液动力学稳定适合接受手术治疗。排除标准:(1)多发伤及I级不适合手术的患者。(2)意识不清不能配合的患者。(3)不符合手术条件的患者。共纳入桂林医学院第二附属医院2016年1月至2018年12月收治的122例肝脏外伤患者进行前瞻性研究,其中男性79例,女性43例;年龄15～62岁,平均(36.5±6.3)岁。所有患者均经过桂林医学院第二附属医院伦理学通过并签订知情同意书。纳入患者随机分为试验组和对照组，各61例,两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(例)

二、治疗方法

1.对照组:患者麻醉成功后,在患者的肋缘下进行斜切口,依次对患者进行切开,并入腹,进腹后,找到患者的肝破裂出血处,清除凝血块和失活的肝组织,采用褥式缝合法的方式对肝创面活动性出血进行处理,然后进行肝针线间断缝合,并对其对拢两侧裂伤创面,如有渗血现象,对该处进行生物蛋白胶或填塞明胶海绵[5],术毕对患者进行引流放置。

2.试验组:术前对患者进行常规胃肠减压,并对患者在手术前2 h进行抗生素治疗。常规消毒处理后,采用经皮动脉进行穿刺,利用短导丝并置入到导管鞘,然后在X射线的透视下进行插管操作。将导管选择性的插入到病灶的供血动脉,然后进行动脉造影,同时了解患者的供血动脉和血管的分布情况。经过导管灌注栓塞药物。栓塞剂有碘化油乳剂、明胶海绵、PVA(聚乙烯醇)颗粒、药物微球等。部分患者不需要进行药物栓塞治疗,治疗结束后,对患者进行拔管,同时穿刺部位进行压迫止血,平卧24 h[6],干净后插入针芯,叮嘱患者屏气后迅速拔针。对患者进行多种形式的止血;术毕对患者进行引流放置。

三、观察指标

比较两组患者的血肿面积缩小50%所需时间、血肿完全或近乎完全消失所需时间(从治疗到完全消失的时间)、手术时间(手术开始到手术结束的时间)、住院时间(从入院到出院的时间)、愈合时间(切口完全愈合时间)以及并发症(胆漏、再出血、切口感染、胸腔积液、肺部感染等)。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者血肿面积缩小50%所需时间、血肿完全或近乎完全消失所需时间比较

试验组的血肿面积缩小50%所需时间、血肿完全或近乎完全消失所需时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组肝脏外伤患者的血肿面积缩小50%所需时间、血肿完全或近乎完全消失所需时间比较

二、两组患者手术时间、住院时间、愈合时间比较

试验组的手术时间、住院时间、愈合时间低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组肝脏外伤患者的手术时间、住院时间、愈合时间比较

三、两组患者并发症比较

试验组并发症发生率(1.6%)低于对照组(23.0%),差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者并发症情况(例)

讨 论

肝脏外伤的治疗原则是控制感染,保肝,营养支持治疗,必要时手术治疗。但是不能对肝脏外伤进行准确的分级,就容易出现治疗失误。为了更好的治疗此类患者需要根据患者情况选择合理的治疗方法。外伤性肝破裂占腹部损伤的18%,腹腔出血的速度和量以及循环稳定性最能直接反映肝损伤的程度[7]采用外科手术治疗,患者发生并发症及病死率均比较高,动脉栓塞术(transarterial embolization,TAE)是一种常见的介入治疗方法,对治疗肝破裂出血具有显效快、成功率高、并发症少等优点[8],因此也逐渐用于肝脏外伤的治疗。而介入治疗对Ⅱ-Ⅲ级的患者有效,对于比较严重的患者还是需要进行手术治疗。部分患者不需要药物栓塞治疗。

手术时间、住院时间和愈合时间是评价手术治疗的重要标准,患者能较快的结束手术并出院,说明了该手术的应用价值比较高。采用介入治疗肝脏外伤达到在1 h内结束手术,7 d内出院,10 d内愈合,这个结果比常规手术的时间短。因此,采用介入治疗肝脏外伤可以达到较好的效果。与其他学者[10]的研究的结果基本一致。表明了将介入治疗应用于肝脏外伤可以达到较好的效果,值得推广应用。

血肿面积缩小50%所需时间、血肿完全或近乎完全消失所需时间也是评价介入治疗肝脏外伤的一个重要指标。肝脏出现血肿的临床病程比较长,多数患者的血肿吸收时间与血肿的大小有关,小血肿可以在数周后完全吸收,较大的血肿吸收时间则较长[11]。采用介入治疗使肝脏外伤中的血肿在1个月内可以达到完全消失,这明显比常规手术短。肝脏血肿的存在会并发感染,因此使血肿消失可以避免感染并发症的发生。本研究采用介入治疗使血肿达到快速消失,进而减少了并发症的发生有利于患者的恢复。

肝脏外伤患者进行介入术后并发症包括假性动脉瘤、肾功能衰竭和栓塞综合征、胆漏、再出血、切口感染、胸腔积液、肺部感染等,而这些并发症与手术过程中的操作有一定关系,因此在手术过程中应保证操作熟练,使用合理的材料[12]。本研究的结果显示采用介入治疗发生并发症的几率比较小,只有1例患者发生胆漏,经过处理,没有其他不良反应发生。而手术治疗发生并发症的几率比较大,共发生14例并发症,对患者的康复造成影响。这也说明了介入治疗对肝脏外伤具有较好的预后效果,并发症少,有利于患者的术后恢复。本文研究表明了将介入治疗应用于肝脏外伤可以达到较好的效果，值得推广应用。由于本文研究样本量不够多，需要多中心大样本研究来探讨循证依据。

综上所述,对于部分肝脏外伤患者，介入治疗肝脏外伤可以快速的消除患者的血肿,愈合快,并发症少。