子宫动脉介入栓塞合并氨甲喋呤注射在胎盘完全滞留中的应用

汤斐 赵云

近年来,由于宫腔操作史的增加,分娩时胎盘植入、完全滞留有逐年上升的趋势,是产后出血的重要原因[1]。胎盘植入按照植入子宫肌层的深度,可以分为胎盘粘连、植入和穿透[2]。临床上胎盘植入的诊断主要是依靠临床症状、体征、二维三维超声、超声造影、核磁共振等技术,病理诊断仍是金标准。但非手术治疗患者存在病理标本难以获得[2-4]。胎儿娩出后,胎盘滞留不下,无法通过正常的徒手人工剥离胎盘等方式来处理时,应及早使用常规超声联合超声造影来协助判断。尽早准确评估胎盘完全滞留子宫内的范围、是否伴有肌层植入,甚至穿透性植入、滞留物的供血等,也可联合β-HCG动态监测[5]。胎盘滞留容易导致产后出血淋漓不尽、甚至大出血危及生命,双侧子宫动脉介入栓塞可快速、有效的止血,甲氨蝶呤(Methotrexate,MTX)可促进绒毛的凋亡,可加速绒毛的坏死脱落[6]。笔者采用回顾性研究方法,选取2012年1月至2018年1月在华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院产科住院的26例完全滞留的患者作为研究对象,观察子宫动脉介入栓塞并MTX子宫动脉注射的临床疗效。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)阴道分娩后30 min,胎盘滞留不下,经过各种保守治疗,如加强宫缩(催产素、巧特新、欣母沛等)、阿托品肌肉注射、盐酸哌替啶肌肉注射、分娩镇痛后椎管内加药后人工剥离胎盘发现胎盘与子宫壁粘连紧密、难以剥离。(2)当牵拉脐带时,超声显示子宫壁与胎盘一起内陷；超声提示胎盘后间隙消失、胎盘血流丰富等,超声造影提示有不同程度胎盘植入者。排除标准:(1)剖宫产过程中发现的胎盘滞留不下。(2)胎盘部分剥离。(3)超声提示胎盘有穿透植入同时合并腹腔内有内出血的患者。

共纳入2012年1月至2018年1月华中科技大学同济医学院附属湖北妇幼保健院收治阴道分娩、胎盘完全滞留不下,临床表现、二维三维超声及超声造影提示胎盘植入的26例作为观察对象。根据临床观察处理过程中治疗方式的不同分为研究组和对照组。研究组12例,在常规口服米非司酮+中药治疗的基础上,使用子宫动脉介入栓塞联合子宫动脉注射MTX止血。对照组14例,采用常规口服米非司酮+中药活血化瘀等治疗。

两组患者年龄20～41岁,平均29.8岁；孕周26～40周,平均35.6周，既往人工流产1次7例,2次及以上13例；有顺产分娩史6例,有剖宫产史8例；入院正常阴道分娩活产18例,8例引产(胎儿畸形引产6例,死胎引产2例)；我院分娩19例,7例外院分娩胎盘滞留转入我院治疗。两组间一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、方法

(一)常规保守治疗方法

26例患者,发生胎盘完全植入滞留不下,立即建立静脉通道,停止人工剥离胎盘等操作,给予抗感染治疗,同时与患者及家属做好充分的交流沟通,交代病情(非手术治疗是指先行米非司酮+中医中药保守治疗。若出血,再行子宫动脉介入栓塞加子宫动脉MTX注射治疗。若这些非手术治疗失败可能会开腹手术甚至子宫切除等)。严密监测产后出血量,常规超声以及超声造影进行诊断以及动态监测。所有26例胎盘植入患者临床及超声造影诊断后,第2天开始口服米非司酮,25 mg,2次/d,连续服用7 d,同时口服活血化瘀中药,后期动态监测每周β-HCG值及血常规、C反应蛋白、肝功能等生化指标的变化。

表1 两组患者一般情况比较(例)

(二)子宫动脉栓塞加MTX子宫动脉注射[7]

采用右侧股动脉进入,以Seldinger 技术穿刺,置入5F动脉导管鞘,在超滑导丝的导引下,用5FRobert导管行双侧髂内动脉及子宫动脉插管。首先行髂内动脉造影以明确子宫动脉开口位置及是否存在侧支血管,再将导管超选择于双侧子宫动脉及侧支血管先分别于双侧子宫动脉内注入MTX各50～80 mg,再用明胶海绵颗粒(直径1～2 mm)栓塞双侧子宫动脉,造影复查栓塞效果满意后拔管并加压包扎。术后要求患者平卧、穿刺侧肢体制动24 h,观察生命体征、双侧肢体皮温及足背动脉搏动情况,并加用抗生素预防感染。将26例非手术治疗的病例,观察过程中有活动性阴道出血或者阴道一次出血量大(100 mL),行子宫动脉介入栓塞加一次性经介入鞘向双侧子宫动脉注MTX 治疗。

(三)超声造影

采用意大利Bracco公司造影剂SonoVue,每瓶25 mg栋干粉加入5 mL 0.9%氯化钠溶液稀释,充分震荡后经肘正中浅静脉以0.8 mL推注,观察造影剂灌注全过程,当胎盘植入或穿透时造影灌注情况常常比较复杂,病灶灌注多数早于子宫灌注,在病灶机化或病灶坏死出血,多数为非均匀性高增强,部分病灶为无增强。重点观察病灶与子宫肌层界限是否清楚、病灶与子宫浆膜层有无分界、病灶是否到达或穿透子宫浆膜层以及子宫浆膜层的连续性。记录造影全过程,记录时间3～5 min。每例患者动态观察超声造影,若期待治疗过程中病灶与子宫肌层之间出现液性暗区,表示植入胎盘有剥离征象,结合HCG值,在B超监测下行胎盘钳夹术。胎盘植入各种不同类型的诊断。胎盘粘连[4]:注射造影剂后,宫内完全植入的胎盘病灶与子宫肌层之间界限清楚,胎盘无增强呈现,提示病灶为缺乏血供或机化。胎盘植入:注射造影剂后胎盘与周边子宫肌层间界限不清,病灶附着处子宫浆膜层部分连续性欠佳,呈现毛刺或锯齿一样改变,当正常子宫肌层造影剂消退时子宫内胎盘残留病灶仍呈现持续高显著增强。胎盘穿透:表现为残留胎盘附着处子宫肌层和浆膜层连续性中断,子宫肌层和浆膜层的造影剂灌注缺失,部分造影剂向子宫外溢出。

(四)超声监测下行胎盘钳夹术

患者排空膀胱,取膀胱截石位,常规超声全面检查子宫、附件及盆腔。术者常规消毒外阴、阴道、宫颈,双合诊了解子宫的位置、大小、宫口情况,在超声引导下,用卵圆钳钳夹胎盘组织,超声监测胎盘组织基本钳夹干净后用大刮匙搔刮宫腔一周,手感宫壁粗糙,停止操作。

三、观察指标

比较两组患者孕周、既往生育史、终止妊娠原因等，胎盘超声检查状况,最终胎盘娩出时间、娩出方式、阴道出血、随访月经恢复等。

四、统计学分析

结 果

一、子宫动脉介入栓塞加MTX子宫动脉注射基本情况

12例子宫动脉介入栓塞均一次成功,股动脉穿刺开始至介入成功拔管的时间为18～40 min,平均31.5 min；12例子宫动脉介入后阴道活动性出血停止；12例介入后均有不同程度的下腹部疼痛,持续时间1～2 d,常规给予止痛药减轻疼痛(2例使用双氯芬酸钠塞肛,10例使用舒芬太尼泵入止痛)；介入后8例出现体温升高37.50C～38.30C,常规抗感染治疗。12例病例子宫动脉介入栓塞时间为产后2 h～产后7 d,8例为产后1 d内,1例产后第2天,1例产后第5天,1例产后第7天,1例产后第30天；8例产后1 d子宫动脉介入的产妇主要表现为阴道持续少许活动性出血,3例产后1周内子宫动脉介入病例间断鲜红色出血,与患者及家属交谈预防性使用子宫动脉介入；1例产后1个月子宫动脉介入的患者为瞬间出血500 mL,立即介入。

二、观察组与对照组常规B超及超声造影结果比较

观察组和对照组在胎盘未娩出前,每隔1周做一次常规B超,每隔2周做一次超声造影，均为产后3 d内的常规超声和胎盘造影(表2)。26例胎盘完全植入患者,未常规做MRI检查。临床疑诊胎盘植入的26例患者经过常规超声、超声造影证实为胎盘粘连11例,植入11例,怀疑穿透2例。两组比较胎盘植入的程度差异无统计学意义(P>0.05)。26例患者产后超声常规检查复查和临床诊治后均为治愈。26例胎盘完全滞留患者,6例(4例观察组,2例对照组)胎盘自行娩出或者钳夹出后行病理检查,均提示退化绒毛膜组织,其余20例未行胎盘病理检查。见表2。

三、观察组与对照组胎盘娩出时间和胎盘娩出情况

观察组12例中10例自然娩出,2例超声下钳刮一次成功；对照组9例自然娩出,5例超声下钳刮一次成功,娩出方式两者之间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组阴道出血量较对照组多,差异有统计学意义(P<0.05),但观察组行子宫动脉介入栓塞+MTX子宫动脉注射后,阴道出血量少,为10～50 mL,2例子宫动脉介入栓塞后清宫当时出血量分别为30 mL和40 mL。观察组胎盘娩出时间平均6.5 d,明显短于观察组(22.6 d),平均缩短14.1 d,差异有统计学意义(P<0.05)。β-HCG观察组降至正常的时间为14～30 d,对照组为14～90 d,观察组时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组病例常规超声和超声造影结果(例)

表3 两组病例结局对比

观察组超声造影诊断胎盘穿透患者介入后119 d自然娩出,娩出物见图1。对照组超声造影诊断胎盘穿透患者产后98 d β-HCG降至正常,B超可见胎盘和子宫壁肌层之间可见液性暗区后,在B超指导下钳刮,一次完整清除,清除物见图2。这两例胎盘均行病理检查,结果提示退化蜕变胎盘。

图1 孕30周引产胎盘怀疑穿透植入,产后120 d自然完全娩出

图2 孕28周自然分娩胎盘穿透植入,产后90 d超声指导下钳夹

四、观察组与对照组情况随访

观察组和对照组随访,哺乳期月经均在停止哺乳后2～3月基本恢复正常,观察组1例停止哺乳后月经量少,行人工周期治疗3周,好转。观察组2例成功孕育第二胎,对照组4例成功孕育第二胎。所有患者均无宫腔粘连、宫腔盆腔感染等现象发生。所有患者无开腹手术取胎盘甚至子宫切除等现象发生。

讨 论

胎盘植入为产后出血的主要原因之一,其发病原因可能与高龄初产、经产妇、多产妇、多次刮宫、分娩及子宫手术史等有关[1]。本研究观察组和对照组共26例,人工流产1次7例,2次及2次以上13例,有人工流产史的占76.9%(20/26)；有自然分娩史的占23.1%(6/26)；有剖宫产史的占30.8%(8/26)；子宫畸形占34.6%(9/26),但子宫动脉介入+MTX注射观察组与对照组之间比较差异无统计学意义。这些均表明胎盘植入重在保健,医务工作者更注重生育保健的宣教,育龄妇女更关注关生育健康,减少宫腔操作,降低剖宫产率,尽量减少胎盘植入的发生。

诊断产后胎盘植入可根据临床的症状、常规超声检查+多普勒血流、超声造影、MRI、病理检查等方式来诊断,诊断的金标准仍然是病理检查[3-5,8]。近年来,随着超声技术的发展,胎盘造影在妇产科领域中的应用越来越广泛,其作用在胎盘植入上的价值越来越被认可。熊雯等[5]研究发现,单纯胎盘残留患者宫腔内残留病灶胎盘造影表现为慢进、呈高增强或等增强、病灶内增强不均匀等表现,并能发现残留组织和子宫肌层分界清楚；而胎盘植入的造影表现为快进、造影后宫腔内病灶与子宫肌层分界不清、边界不规则、肌层变薄。倪晓霞等[4]观察发现,植入型超声造影表现为子宫浆膜层部分连续性不好,呈现毛刺样改变；穿透型胎盘植入表现为残留胎盘穿透子宫浆膜层,可观察到浆膜层连续性中断,造影剂外溢。我们的临床观察也得出相同的结论,在胎盘完全植入的患者中使用常规超声和超声造影能很好的鉴别出胎盘植入的范围和深度,为临床下一步的处理提供必要的支撑依据。

子宫动脉介入栓塞已经广泛应用于剖宫产以及阴道分娩后大出血[9]、切口妊娠预防性止血[7,9-10]、晚期产后出血等[11]。也可与宫腔镜等联合使用治疗宫颈妊娠[12]。子宫动脉栓塞术主要是通过向双侧子宫动脉栓塞可吸收的明胶海绵来阻断子宫血供,从而达到快速止血的目的。介入后,子宫缺血缺氧,刺激子宫发生不自主收缩。这两个方面的作用,使得植入肌层的胎盘组织血供发生中断而出现坏死,容易至子宫壁脱落排出,栓塞后发现胎盘与子宫肌层之间出现缝隙再在超声下清宫也更安全。MTX为细胞周期抑制剂,能阻断胎盘组织的生长发育,临床上常用于治疗异位妊娠、剖宫产后瘢痕部位妊娠等[13]。MTX若全身用药容易导致骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能明显损害等全身毒妇反应。子宫局部用药一方面明显提高子宫局部药物浓度,另一方面可以减轻药物的全身反应。双侧子宫动脉后子宫体正常血供可以通过侧支循环完成,不会造成缺血坏死,栓塞剂为明胶海绵颗粒对卵巢毛细血管网无影响,2～4周其在体内可以吸收,子宫动脉复通。米非司酮为在受体水平拮抗孕激素,可引起蜕膜和绒毛的变性坏死。利用这一特性,米非司酮被广泛应用于临床单独或联合其它方法治疗产后胎盘部分或完全植入[6]；产后中药主要是发挥其活血化瘀的功效,强化机体对残留在体内胎盘组织的清除效应,加强子宫收缩、促进胎盘组织的坏死和脱落[6]。本研究14例胎盘完全植入的对照组患者,产后口服米非司酮治疗7 d联合活血化瘀中药治疗,有9例自然娩出,胎盘自然娩出率占64.3%；6例在β-HCG值下降至正常以及常规超声及超声造影提示胎盘有剥离征象(胎盘与子宫肌层有分界线)行超声监测下钳夹胎盘术,均1次成功；12例观察患者因为在期待过程中出现持续小剂量活动性出血或者一次出血量大而急诊行双侧子宫动脉栓塞加子宫动脉MTX注射治疗,可迅速止住活动性的出血,并且胎盘完全自然脱出时间(平均6.5 d)明显短于观察组(平均22.6 d),其β-HCG降至正常时间和平均住院日均低于观察组。这些结果表明,子宫动脉介入栓塞加子宫动脉MTX注射对于胎盘植入有较好的疗效,在治疗胎盘植入导致的出血的同时还可以促进植入胎盘坏死脱落,为完全胎盘植入的期待治疗提供了新的思路,可尽量避免开腹手术取胎胎盘给患者带来身心的创伤。 也有研究表明,子宫动脉介入栓塞后有个案报告出现了卵巢早衰、子宫内膜萎缩导致闭经等并发症[14-15],我们随访观察的12例子宫动脉介入栓塞患者均在产后2～3月月经恢复正常。

我们临床观察的局限性:(1)穿透型胎盘植入导致的胎盘完全滞留是否保守治疗临床上有争议,本研究中观察组和对照组各有1例超声诊断胎盘穿透非手术治疗成功的患者,这个有临床观察及治疗有风险,需警惕处理胎盘、特别是钳刮胎盘过程中的子宫破裂穿孔。(2)MTX注射应用于胎盘滞留也有争议,我们的研究是一次性注射,注射时间是子宫动脉介入栓塞前,化疗药物对产妇的影响仍需要引起重视。

综上所述,双侧子宫动脉栓塞术加MTX子宫动脉局部给药,联合米非司酮+中医中药治疗胎盘植入,可以治疗胎盘完全滞留非手术治疗过程中的产后出血,并可促进胎盘绒毛膜的的坏死脱落以及排除,为保留患者的生育能力、减少开腹手术概率提供机会,具有保障和提升了患者生活质量的优点。但对穿透性胎盘植入导致的胎盘滞留,临床观察仍需要谨慎。