混合PRP的自体髂骨植入联合髓芯减压术治疗早期股骨头缺血坏死

(1菏泽医学专科学校，山东 菏泽 274000；2牡丹人民医院；3山东医学高等专科学校，山东 临沂 276000)

股骨头缺血坏死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是多种原因导致的股骨头血供受到破坏，造成股骨头失去营养成分，逐步引起变性、骨坏死，骨小梁断裂、塌陷，导致髋关节疼痛、功能障碍。此病好发于男性30～45岁患者，多考虑为长期酗酒、使用糖皮质激素、创伤所致的股骨颈骨折及凝血系统疾病。早期如果不进行治疗，多数患者在2～4年可能会出现股骨头塌陷，只能进行人工髋关节置换术。因此，如何有效阻止股骨头坏死的病程进展一直是临床医生的研究热点。本研究选择48例早期ONFH患者作为研究对象，分析混合PRP的自体髂骨植入联合髓芯减压术的疗效，探讨治疗早期ONFH的有效手术方法。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2016年10月—2018年10月收治的早期ONFH患者48例(50髋)，其中男37例，女11例，年龄30～54岁，平均(35.6±7.8)岁；ARCO：Ⅰ期25例、Ⅱ期23例；病程2～8个月，平均(3.9±0.5)个月；致病因素：酒精性相关因素24例，激素相关因素13例，外伤所致的股骨颈骨折8例，特发性因素3例。术前查体患者均表现髋部及腹股沟区疼痛，活动时加重。纳入标准：病例资料完整；患侧髋无手术史；ARCOⅠ、Ⅱ期。排除标准：患有其他疾病，不能耐受手术者；既往行髋部手术者；感染因素所致股骨头坏死者：过于肥胖者，BMI>30者。受试者均签署知情同意书，该研究通过了医院伦理委员会的批准。

1.2方法

1.2.1制备PRP 采用Petrungarp法，于术前1 h用注射器先抽取4 ml枸橼酸钠再抽取静脉血40 ml，混均后放入离心机，第1次采用1500 g离心6 min，静止后血液分为3层，将上2层液体用吸管全部吸取置入另一离心管，采用1000g离心6 min，静止后液体分为上下2层，上层液体弃用，离心管内剩余的液体为PRP(约6 ml)，存留备用。

1.2.2手术方法 麻醉生效后，患者仰卧于骨科牵引床上，患处垫高，常规术区消毒铺巾，取同侧髂骨后用咬骨钳咬成颗粒状，与准备好的5 mlPRP混合搅拌均匀备用。在股骨大转子下方向远端做约4 cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离股外侧肌显露大转子外侧骨皮质，在“C”型臂引导下，于股骨头软骨下骨坏死区中心置入1枚导针，沿导针方向钻入直径1.0 cm的空心钻头至股骨头软骨下骨坏死区，沿隧道反复回钻，用刮匙沿所钻通道清除坏死及硬化骨组织，用生理盐水反复冲洗遂道至清除所有游离坏死骨组织，用注射器将部分混合PRP的自体髂骨颗粒置入坏死区并打压紧实，随后置入人工骨支撑棒，将剩余的混合PRP的自体髂骨颗粒置入打压紧实，通道外侧用骨蜡封闭减少渗血，用生理盐水反复冲洗术区，放置负压引流管，逐层缝合手术切口。术后抗生素预防感染及对症治疗，术后3个月内避免患肢负重，3个月后根据组织修复情况由部分负重过渡到完全负重。随访2年后评定疗效。

1.3评价指标 使用髋关节Harris评分系统，总分100分，包括：髋部疼痛(44分)、髋关节功能(47分)、下肢畸形(4分)、髋关节活动范围(5分)。评价标准：优，评分>90分；良，80分<评分≤90分；可，70<评分≤80分；差，评分≤70分。

2 结果

术后Harris评分均较术前明显提高，见表1。48例(50髋)病例中，优35髋，良8髋，可4髋，差3髋，优良率为86%。典型病例：男，33岁，因双侧髋部疼痛 1.5年入院，诊断为双侧ONFH(ARCOⅡ期)，术前、后Harris评分分别为65和90分。(典型图像见封二图1、2)。

表1 患者手术前后Harris评定分)

3 讨论

3.1髓芯减压术 髓腔是密闭的腔隙，各种因素所致的髓腔内压力增高，均会引起静脉回流受阻，最终引发缺血坏死[1]。髓芯减压术可通过钻孔使股骨头内的压力降低，减少血流阻力，改善血液循环，有利于修复坏死骨组织和骨小梁再生。作为延缓股骨头坏死的处理方法，髓芯减压术具有操作简单、损伤小、不干预其他治疗的优点。然而，单纯的髓芯减压术有一定的缺点，在改善股骨头血运的同时改变了股骨头内的结构，使内侧支撑力下降，反而加速了股骨头的塌陷。为了降低该术式的缺点，在临床上多采取联合术式，如联合打压植骨、联合干细胞移植、联合多孔金属钽棒支撑、联合PRP植入等[2-3]。

3.2PRP的应用思路 20世纪90年代，有实验发现以转化生长因子-β(Transforming growth factor-β，TGF-β)和血小板源性生长因子(Platele-derived growth factor，PDGF)为主的多种生长因子参与了骨组织的自我修复过程[4]。PDGF能利于骨内毛细血管形成和细胞的有丝分裂并使其他生长因子的活性提高。自体的全血浓缩物PRP中被证实含活性较高的PDGF和TGF-β以及表皮生长因子、血管内皮生长因子、类胰岛素生长因子等活性物质，这些因子能加快基质干细胞的分化，加速骨细胞的增殖。

3.3混合PRP的自体髂骨植入联合髓芯减压术的应用优势 (1)操作简单，不进入关节腔，创伤小，出血量少，术后在缓解疼痛的同时利于关节功能恢复，患者乐于接受；(2)髓芯减压术能去除病变区域的坏死及硬化骨组织，钻孔后骨髓腔被打开，使股骨头内的压力降低，因压力增高导致的缺血得到缓解，进而利于骨小梁及骨内毛细血管的再生，骨内形成新的血液循环，利于骨再生[5-6]；(3)人工骨支撑架能支撑软骨下骨，能预防股骨头的塌陷，混合PRP的自体髂骨植入后进一步提供了力学支撑，能使新生骨形成和骨吸收之间达到平衡，促进骨愈合；(4)自体髂骨具有成活率高、费用低、机体无排斥反应等优点；(5)操作均在透视下进行，避免损伤正常软骨下骨的结构和关节面，术后并发症少[7]。ONFH的早期治疗的关键是促进坏死区骨组织的重建和修复，保留股骨头，在组织修复期间，关键是细胞的修复。多种生长因子和支撑架相互作用，相互促进，其中修复细胞是“种子”，生长因子提供“营养”与支撑架一起促进骨生长，含有大量生长因子的PRP对骨诱导有显著影响，提高了保存自体股骨头手术的治疗效果。

总之，混合PRP的自体髂骨植入联合髓芯减压术治疗早期ONFH，对于减轻关节疼痛、恢复关节功能、延缓关节置换的时间有重要意义，值得临床推广应用。目前应用该术式的患者较少，对于中长期的临床疗效需进一步的研究观察。