体外循环中限制性输血策略的质量控制与成效评价初探

张巧妮，刘 刚，刁晓林，吉冰洋

随着心脏外科诊疗技术的不断进步，心脏外科手术的质量控制逐渐成为人们关注的焦点。输血作为一个重要质量控制的指标不容忽视。由于心脏手术创伤大、时间长、需体外循环辅助等因素，用血量显著高于其他外科手术，被称为“用血大户”。据美国胸外科数据库显示，每年心脏手术用血量占总用血量的 10%～15%，心脏手术患者输血率接近50%［1］。虽然输血能提高红细胞比容、纠正贫血及改善组织氧代谢，但也可能导致传染病、过敏反应、溶血、急性肾损伤及肺损伤等不良反应［2-3］。且接受输血的心脏手术患者死亡率、术后并发症发生率增加，住院时间延长，医疗费用增加［4-5］。因此，近二十年来，对患者血液管理的要求越来越高［1，6-7］，输血也成为心脏外科临床质量评价的重要指标［8-9］。多项研究表明，在死亡率及并发症发生率等方面，限制性输血策略并不劣于开放性输血策略，并且节约血资源［10-12］。但也有少数研究显示，限制性输血策略可能增加死亡率［13］。二者孰优孰劣仍处于争论中。

阜外医院自2014年建立了临床用血三级管理制度，组建多学科血液管理团队，形成输血质控工作体系，制定节约用血操作规程。体外循环中心在完善体外循环新技术同时，严格执行《阜外医院外科血制品输入和血液保护实施指南（术中）》标准，采取了限制性输血策略，开展输血质量控制与评价工作，努力实现体外循环医师输血理念上的转变。现将本院成人体外循环科限制性输血策略的质量控制工作做一小结，并对初期成效进行评价。

1 资料与方法

1.1质量控制方法 2018年以前，本院体外循环科医师在临床实践中执行本院外科输血指南较为宽松，更多依据院内输血标准结合个人经验指导术中输血。自2018年1月1日起，本科严格遵循本院外科输血指南，即红细胞输注指征为：体外循环中血红蛋白浓度（hemoglobin， Hb）＜70 g／L；Hb 虽＜70 g／L，但预计经超滤、停机时 Hb可能＞80 g／L，则体外循环中不输红细胞；输入机器余血和洗涤红细胞后，Hb 仍＜80 g／L；高龄、大血管手术 Hb＜90 g／L。

同时建立“临床用血核查表”电子信息系统，依托手机终端术中实时登记关键变量，保证数据采集的便捷性与及时性。并基于医院电子病历系统，建立围体外循环期临床数据库，对患者输血及相关信息进行完整采集。定期公示科室输血整体情况及医师个人输血情况，纳入绩效考评。

1.2研究对象与分组 在建立的围体外循环期临床数据库中，分别选取科室输血质量控制前后的体外循环心血管手术患者，分为质控前组（手术时间2017年1月1日至6月30日）与质控后组（手术时间2018年1月1日至6月30日）。纳入标准：体外循环下成人心血管手术患者。排除标准：心脏移植、肺动脉内膜剥脱术患者。

1.3临床资料采集 从围体外循环数据库中提取患者的术前基线数据、既往病史、术前检查化验值，以及术中相关临床数据、术后结局指标、术后检查化验值等。主要观察指标为体外循环中红细胞输血率及输血量、院内死亡率和并发症发生率。

1.4统计学方法 采用SAS统计软件对数据进行处理。计量资料用平均数±标准差表示，组间比较采用t检验（正态）或Wilcoxon检验（非正态）；计数资料用例数（%）表示，组间比较采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术前基线资料 共纳入体外循环成人患者4 694名，其中质控前组2 408名，质控后组2 286名。两组患者在一般基本信息、术前化验、既往病史等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），基线可比（见表1）。

表1 两组患者术前基线资料比较

2.2输血率及输血量 相比于质控前，质控后患者体外循环中红细胞输注率由21.26%下降至13.56%（P＜0.0001），平均红细胞输注量无统计学差异。且术中（包括麻醉）红细胞、术后红细胞、术后血浆、术后血小板输注率均未增加（见表2）。

2.3术中及术后结局指标 两组患者的术后院内死亡率和并发症均无统计学差异（P＞0.05）。质控后组的转机时长（P＝0.029）和手术时长（P＜0.0001）增加，其余结局指标差异无统计学意义（见表 3）。

3 讨 论

传统观念认为，围术期输血可有效提高Hb水平，增加组织氧供。但当前医疗机构血液资源日益紧张，且输血相关不良反应时有发生，很多证据显示输血和心脏术后死亡率、相关并发症发生率等有独立相关关系［4-5，14］，合理规范化输血显得越来越重要。自2018年1月1日开始，本科开展了输血质量控制与评价工作，积极采取限制性输血策略，严格遵循本院外科血制品输入指南，从输血理念上实现转变。

表2 两组患者输血率及输血量比较

表3 两组患者术中及术后结局指标比较（±s）

表3 两组患者术中及术后结局指标比较（±s）

项目 质控前组（n＝2 408） 质控后组（n＝2 286） P值术中最低鼻温（℃） 31.90±8.06 31.49±2.61 0.106转机时长（min） 111.15±57.17 116.75±107.99 0.029手术时长（min） 304.87±93.08 317.19±96.59 ＜0.0001术后ICU 时间（d） 3.46±3.91 3.87±7.85 0.846 24 h 尿量（ml） 2 431.42±794.02 2 358.29±783.72 0.091住院天数（d） 16.57±9.14 16.44±12.50 0.143住院总费用（万元） 13.22±8.42 13.69±9.34 0.051第一次 Hb（g／L） 108.67±15.37 108.57±15.15 0.752第一次 HCT 0.32±0.04 0.32±0.04 0.823第一次 PLT（×109） 123.13±43.28 123.69±43.31 0.605院内死亡［n（%）］ 23（0.96） 16（0.70） 0.336术后清创［n（%）］ 12（0.50） 10（0.44） 0.760床旁血滤［n（%）］ 32（1.33） 38（1.66） 0.346二次开胸［n（%）］ 58（3.63） 40（2.50） 0.065急性肾损伤［n（%）］ 136（8.50） 113（7.06） 0.129机械通气＞48 h［n（%）］ 181（7.52） 184（8.05） 0.496胸腔引流量＞1 000 ml［n（%）］ 66（2.74） 48（2.10） 0.154脑血管意外［n（%）］ 12（0.50） 14（0.61） 0.599围术期心梗［n（%）］ 20（0.83） 9（0.39） 0.056再次 ICU［n（%）］ 17（0.71） 18（0.79） 0.746

由于体外循环过程中持续消耗血小板、凝血因子等，故体外循环中通常不予输注血浆、血小板和冷沉淀，主要关注的是体外循环中红细胞输注率及输注量的变化。经过6个月的科室质量控制，体外循环中红细胞输注率显著下降，由质控前的21.26%下降至13.56%，红细胞总用量减少约700 U，很大程度上节约了血资源。在体外循环红细胞输注率明显下降的情况下，观察到手术中其他环节（主要是麻醉科）的红细胞输注率亦下降，即体外循环严格执行限制性输血策略后并未引起体外循环后至手术结束前这一阶段的输血率增加。同样，术后恢复室及病房输血也未增加，其中红细胞及血浆输注率甚至下降。所以，体外循环中红细胞输注率下降未导致后续环节输血增加。但每名输血患者的红细胞平均用量无明显变化，表明严格执行限制性输血策略针对的是“是否输血”的问题，而对“输多少”的问题并未产生明显影响。

从结果可以看出，经过质控后，院内死亡率及主要并发症发生率均无统计学差异，可以认为严格执行限制性输血策略，对患者预后并未产生不利影响，但可显著减少红细胞使用量，节约社会公共资源。体外循环转机时长及手术时长出现少量增加，考虑新增加的年轻外科独立术者，可能是造成转机时长和手术时长增加的原因。另外，影响转机时长和手术时长的因素较多，这提示后续需要按术种分类并做匹配来进行分层分析，去除相关混杂因素，比较同种手术下的输血质控成效。

本研究存在的局限性：①本研究只是单一医院科室的限制性输血策略的初步质量控制工作，不够全面深入，将以此为切入点，为更多的质控工作提供基础。②限制性输血策略主要依据Hb浓度这一指标，Hb主要针对机体氧供，能增加临床可操作性，但不能满足复杂心脏手术患者全部输血指征要求。③不同病种间或特殊高风险患者的输血阈值不应采取统一标准，需要更多的研究结果来支持制定更加细化的质控方案。④此质控主要针对体外循环单一环节，但输血工作的整体改善实际上依靠多科室多环节的紧密协作，所以应通过整个围术期输血管理的改进来获取更大的临床效益。

4 小 结

通过科室内部综合质量控制工作，体外循环中限制性输血策略安全且有效，体外循环输血率显著下降，而临床结局无变化，有效节约血液资源。今后需通过此围体外循环期数据库，进行不同层面的深入研究，寻找更多可靠的科室质控指标，为将来更全面的科室质控工作提供基础。