硬膜外导管气管内表面麻醉减轻妇科手术气管拔管应激反应的作用

高国峰，王海涛，张雷光，吕志峰

气管内插入和拔出气管导管是全身麻醉容易发生意外和并发症的两个重要环节。新型麻醉药物复合应用，使全身麻醉诱导过程血流动力学更加稳定，降低了心脑血管意外等不良事件的发生，但在全身麻醉过程中气管拔管期是麻醉药物血药浓度最低的时期，拔除气管导管，操作看似简单，但对逐渐清醒患者的刺激并不比气管插管时小，可能出现血流动力学剧烈波动，增加手术麻醉的风险。如何预防全身麻醉气管拔管过程中的不良反应越来越受到重视，笔者借助硬膜外导管气管内表面麻醉用于减轻气管拔管应激反应，收到了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2017年12月—2018年6月在笔者所在医院就诊的行常规妇科手术全身麻醉的患者130例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为A、B两组，每组患者各65例，年龄30～45岁，两组患者身高、体重、年龄及手术时间无差异，无心脑血管系统疾病，无局麻药过敏史。

1.2 常规准备一次性使用硬膜外导管1根（带导管接头，批号：20170621，江苏迈创医疗器械有限公司），一次性使用咬口1个（批号：1704028，河南驼人医疗器械集团有限公司），7.0#一次性气管插管1根（批号：1706021，河南驼人医疗器械集团有限公司），气管插管钳1把，预估硬膜外导管置入气管内的长度=气管插管置入气管内的长度—气管插管气囊至头端的长度。以7.0#一次性气管插管为例，如果气管插管置入气管内的长度为23 cm，气管插管气囊至头端的长度可以用硬膜外麻醉导管上的刻度量出，一般约为6 cm。根据前述公式：硬膜外导管置入气管内的长度为23-6=17（cm）。打开所需物品，戴无菌手套取出硬膜外麻醉导管衔接好导管接头，将硬膜外导管从一次性使用咬口中穿出，分别抽取2%利多卡因或生理盐水各5 ml接导管接头备用。

1.3 麻醉方法入室后迈瑞T5多功能监护仪常规监测动脉血压、心电图、呼吸及血氧饱和度，开放外周静脉输液通道。麻醉诱导：A、B两组均采用咪达唑仑 0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.5 μg/kg、丙泊酚 1～2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg依次序贯静脉注射，诱导给药后，置入喉镜暴露声门，首先用插管钳持硬膜外麻醉导管头端经口腔置入预估长度，然后再进行气管插管，放入一次性咬口，最后用医用胶布将硬膜外导管固定于咬口上。术中维持均采用全凭静脉麻醉：丙泊酚 30～80 μg/kg·min+瑞芬太尼 1～2 μg/kg·min持续静脉泵注直至手术缝皮时停止给药，间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松，根据具体情况适时调整给药剂量。手术缝皮时A组2%利多卡因5 ml经硬膜外导管气管内推注，边推注边匀速退出硬膜外导管至口腔，整个过程适当加压推注使局麻药充分浸润气管内黏膜，B组以同样的方法推注生理盐水5 ml。术毕所有患者不使用任何催醒、肌松拮抗药物，待呼之睁眼，自主呼吸潮气量＞400 ml，呼吸频率＞12次/min，脱离呼吸机吸空气5 min后SPO2＞95%，吞咽、咳嗽反射恢复，吸痰后拔出气管导管。

1.4 监测项目记录麻醉前 （T0）、气管内给药前（T1）、气管内给药后（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后5 min（T4）、拔管后 10 min（T5）患者各时间点的动脉血压（MAP）、心率（HR）及脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化，以及两组患者拔管时呛咳评分［采用Minogue等［1］的5级评分法评价患者呛咳反应：1级为无呛咳；2级为轻度呛咳（1～2次）、平稳拔出气管导管；3级为中度呛咳（3～4 次）；4 级为重度呛咳（5～10 次）；5级为躁动不能拔出气管导管］。

1.5 统计学方法应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点MAP、HR、SPO2的比较A、B 两组间比较，B 组 T2、T3、T4时间点 MAP、HR 较A组明显升高、增快（P＜0.05），差异有统计学意义；B 组内 T2、T3、T4时间点 MAP、HR 较 T0明显升高、增快，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间SPO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组内 T1、T2较 T0时间点SPO2明显高，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组内T3时间点SPO2低于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）；B 组内两 T3、T4时间点 SPO2低于 T0，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表 1 两组患者各时间点MAP、HR、SPO2的变化（x±s）

2.2 两组患者气管拔管时呛咳评分的比较A组呛咳反应程度明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表 2 两组患者气管拔管时呛咳评分的比较［例（%）］

3 讨论

全麻拔管对咽喉、气管黏膜的刺激使交感-肾上腺系统活性增强，体内大量儿茶酚胺释放，临床上表现为血压升高、心率增快，对原有心脑血管疾病及伴有心肌氧供-氧耗失调的患者非常危险［2，3］。 由于不能通过加深麻醉来减轻拔管期吸痰管及气管导管等对上呼吸道黏膜的刺激，常导致患者剧烈的呛咳，引起血压升高、心率增快，不仅使手术麻醉风险大大增加，严重时给患者造成不可逆的伤害，甚至危及生命安全，因此采取适当的措施减轻气管拔管应激反应使患者平安渡过全麻苏醒期，与全麻气管插管时同样重要和值得关注，为此临床医师均在不断努力寻求一种更好的解决办法。

血压增高、心率增快是全麻后围拔管期应激反应的两个重要组成部分。 既往 Kim［4］和 Elokda［5］等研究分别采用不同的方法用于抑制拔管时心血管反应和呛咳反应，但是其方法并没有从根源上解决问题，机体的内环境依然发生改变，而且存在一些不良反应和并发症。利多卡因具有镇静、镇痛的作用，可抑制气管插管时的心血管反射与呛咳反应等，且不延迟咽反射及定向力的恢复。研究表明，利多卡因可以通过减少C纤维神经肽的释放及减弱中枢致敏作用来减轻插管或导管对呼吸道刺激引起的术后呼吸道症状，有效抑制气管插管时血流动力学反应［6，7］，因此临床上常有研究静脉注射或者局部应用利多卡因可以减轻围手术期全身麻醉时气管插管和拔管所引起应激反应的报道。Hamaya等［8］研究认为，静脉注射利多卡因对心血管不良反应的预防效果远较局部应用的效果差，局部应用利多卡因胶浆涂抹于气管导管上可以减轻心血管反应，但是只能在气管插管时使用，存在作用时间短，使用时不方便，不适合时间较长的手术麻醉，而且胶浆型利多卡因不能持续或适时给药，造成其作用持续随着手术时间的延长而逐渐减弱以至于最后无效，大量研究证明应用利多卡因气管内表面麻醉可以降低全麻气管插管及拔管的应激反应，保持血流动力学稳定，但由于其市场上多为注射剂和胶浆剂，给药途径局限，再加上手术时间较长，因此围拔管期必须选择一种可以实时给药、安全有效的方法，才能更好地使利多卡因发挥降低应激反应的特性。

该文将硬膜外导管直接置入到气管内，借助硬膜外导管把利多卡因直接喷洒气管黏膜表面，达到表面麻醉的作用，经临床观察B组T2、T3、T4时间点MAP、HR较A组明显升高、增快，差异有统计学意义（P＜0.05）；而且A组患者拔管时的呛咳反应程度明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），显示A组患者在整个全麻苏醒期血流动力学指标更加稳定，呛咳反应发生率更低，说明借助硬膜外导管气管内表面麻醉临床效果确切、方法切实可行，分析原因有三点：（1）借助硬膜外导管气管内表面麻醉给药灵活，加上硬膜外导管出药端有侧空，适当加压可以使药液向不同的方向喷洒，气管黏膜表面麻醉作用更充分，而且范围更广、效果更完善，更好地阻断气管导管、吸痰管及拔管操作时机械刺激产生的上行神经冲动，切断了心血管反应的始动环节，有效减轻了拔管刺激引起的血流动力学波动及呛咳反应［6］；（2）硬膜外导管体表留置注药接口，给药更方便，因此不受手术时间限制，可以随时给药进行气管黏膜表面麻醉，且不延长麻醉苏醒时间；（3）操作简单、方便易行、创伤小，也可以用于全麻气管插管时。