典型橄榄—脑桥—小脑萎缩病例治疗验案两则*

王 姣 张静莎 1 天津中医药大学，天津市 301617； 天津市滨海新区中医医院

橄榄—脑桥—小脑萎缩(Olivopontocerebellar atrophy，OPCA)，是中枢神经系统慢性变性疾病，以脑桥及小脑萎缩为病理特点，以小脑性共济失调和脑干损害为主要临床表现。OPCA主要以对症治疗为主,临床上尚无特效治疗。我科近年收治了2例患者，均采用中医辨证论治结合平衡针疗法，取得了满意效果，现报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 男性，53岁，主因“行走不稳近2年，加重10余天”于2013年8月28日入院。患者入院前近2年无明显诱因出现行走不稳，表现为行走时自觉向后倾，伴时汗出多，当时神清，无头晕头痛及呕恶，无明显震颤，先后就诊于当地县医院、天津市第三中心医院、环湖医院等医院，曾口服胞磷胆碱、甲钴胺、麦角胺等药物，近2年来行走不稳症状持续，近半年余出现饮水时呛，语言欠利，小便频数等症状， 10余日前无明显诱因自觉行走不稳逐渐加重，故就诊我院，收入病区治疗。症见：神清，饮水时呛，行走不稳，语言欠利，时汗出，无头晕头痛，面色黯，纳可，口干不欲饮，寐一般，时有尿意，大便可，舌暗红，苔白腻，脉沉细弱。神经系统查体阳性体征：步态不稳，共济失调，饮水呛咳，构音障碍。辅助检查：头颅MRI：T2WI示序列可见典型脑桥“十字征”，见图1。

图1 OPCA患者，脑桥“十字征”(箭头所指)。

1.2 病例2 女性，52岁，主因“四肢活动不利渐进性加重5年”于2013年9月22日由门诊收入我科。患者入院前5年无明显诱因在美国工作生活期间出现肢体活动不利，起初表现为行走迟缓不稳，开车跑偏，伴有头晕，语言可，2009年就诊美国医院，查头MRI及颈椎、胸椎MRI，具体不详，可疑多系统萎缩、帕金森综合征；2010年回国，先后就诊北京、上海、天津多家医院，多怀疑为多系统萎缩，帕金森叠加，但并未给予确切诊断，予汤药、针灸、输液等治疗，并口服普拉、尼罗、辅酶Q10等药物，近几年症状呈逐渐加重，出现四肢活动不利，肌张力增高，消瘦，饮水呛咳，来我院就诊。症见：神清，形体消瘦，饮水时呛，行走不稳，语言欠利，时汗出，无头晕头痛，面色黯，纳可，口干不欲饮，寐一般，大小便可，舌暗红，苔白腻，脉沉细弱。神经系统查体阳性体征：被动体位，饮水呛咳，构音障碍，共济失调，步态不稳，四肢肌张力高，肌容量减少，以右侧明显，右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，双巴征(+)。辅助检查：头颅MRI(2009)美国提示脑干、小脑萎缩，脑干“十字征”，第四脑室扩张，见图2。

图2 脑干可见“十字征”(箭头所指)，小脑中脚萎缩和第四脑室扩张

2 治疗方法

中医诊断为骨摇；下元虚衰，痰浊上泛证。采用中西医结合治疗，西医予常规对症支持治疗。中药拟“滋肾阴，补肾阳，开窍化痰”为则，予地黄饮子加减，处方如下：熟地12g，巴戟天15g，山茱萸15g，石斛15g，肉苁蓉15g，附子15g，五味子15g，官桂15g，茯苓15g，麦冬15g，菖蒲15g，远志15g，薄荷10g，生姜10g，大枣9枚，水煎服，日1剂，分2次服用。针灸治疗：主穴：风府，风池(双)，三阴交(双)，太溪(双)，肾俞(双)，命门(双)，头针平衡区(参照高等医药院校教材《针灸学》取穴)。配穴：双侧完骨、天柱、翳风，颈夹脊穴。方法：患者坐位，取双侧风池，针尖朝向鼻尖方向,取直径0.30mm的毫针刺入15～25mm,采用提插捻转泻法施手法1min，使针感传到巅顶，然后在两侧平衡区向下刺入20～30mm,针体刺入帽状腱膜下,施捻转手法1min。加用风府、双侧完骨、天柱、翳风、颈夹脊穴疏通经络，以改善后循环供血；三阴交补益肝肾；丰隆化痰。留针30min,1次/d,15d为1个疗程,治疗2个疗程。

3 治疗结果

治疗30d后，2例患者症状均较前有不同程度减轻。病例1患者行走不稳症状较前缓解，可自行行走，饮水呛咳次数减少，无汗出过多现象，大小便正常；病例2患者可由家属搀扶行走，饮水呛咳现象有所缓解，大小便可自控。经治疗2例患者均已出院。经随访，到近期为止，2例患者均存活状态良好，且病情进展速度减缓，生存质量有所改善，达到预期效果。

4 讨论

4.1 辨病辨证相结合，标本同治 《灵枢·根结》云：“枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少阳，视有余不足，骨繇者节缓而不收也，所谓骨繇者，摇故。”“繇”通“摇”，故骨繇又称骨摇，是指骨节弛缓不收，动摇不定，其特点是足能伸而行不稳，手能举而抓不准，与本病例表现相符。根据骨摇的特点，故选取风池为主穴之一。“风池”为足少阳经穴，是手少阳、足少阳、阳维脉、阳跷脉的交会穴，“风从上受”，风池乃风邪入脑的要冲，故为治疗风疾的要穴。头为诸阳之会，“头针平衡区”为脑桥和小脑在体表的投影区。李建媛[1]的研究发现通过针刺头针平衡区，可以促进椎基底动脉系统的血液循环，增加脑桥、小脑蚓、小脑半球的供血，加强脑组织间的信号传递。选取双侧完骨、天柱、翳风，颈夹脊穴，也是基于改善椎基底动脉系统的血液循环考虑，故作为配穴。

本病病位在肾肝脾，与肾关系最为密切。“肾藏精，主骨生髓”，肾精不足，髓海、筋骨、清窍失养，故走路不稳、运动迟缓、动作笨拙；《灵枢·经脉》中提到“肾足少阴之脉：其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，肾经病变则舌强语謇，出现言语迟缓不清、饮水呛咳、吞咽困难。三阴交为足少阴肾、足太阴脾、足厥阴肝三阴经的交会穴，又为“回阳九针穴”之一，具有滋肾阴生髓的作用。“髓以脑为主”，肾藏精，精生髓，脑为髓之海，髓海充则为神所用。因此,肾气强健、肾精充盈,与脑髓发育健旺有密切关系。太溪穴首见于《灵枢·本输》“太，大也；溪，指流水。”为足少阴肾经之原穴，肾脉之根，是治疗一切阴虚精亏所致诸疾的要穴。肾俞居于腰部，内应于肾，为补肾要穴；既能补肾滋阴，填精益髓，强筋健骨，明目聪耳，又能温补肾阳，固本培元，化气行水。命门，刺之可振奋人体之阳气，为治疗命门火衰所致诸疾常用穴。诸穴配伍共奏滋肾阴，补肾阳之功。肾阴得补，肾阳得壮，则痰湿可化。

4.2 汤药的选择 地黄饮子出自金元四大家之首刘完素的著作《黄帝素问宣明论方·卷二诸证门》，主治肾虚所致喑痱之证。张秉成在《成方便读》卷2记载了地黄饮子治疗类中风：“此方所云少阴气厥不至，气者，阳也，其为肾脏阳虚无疑矣。故方中熟地、巴戟天、山萸肉、苁蓉之类，大补肾脏之不足，而以桂、附之辛热，协四味以温养真阳；但真阳下虚，必有浮阳上僭，故以石斛、麦冬清之；火载痰升，故以茯苓渗之；然痰火上浮，必多堵塞窍道，菖蒲、远志能交通上下而宣窍辟邪；五味子以收其耗散之气，使正有所归；薄荷以搜其不尽之邪，使风无留着；用姜、枣者，和其营卫，匡正除邪耳。”诸药合用，使下元得以滋补,浮阳得以摄纳,交通心肾,化痰开窍。痰浊即化，则喑痱可治。

中医通过特有的辨证思维在OPCA的治疗上取得了一定的疗效，虽然其治病机理不甚明确，可是在临床工作中，笔者发现中医利用多种有效的手段对患者进行全面、多样化的综合治疗，辨病与辨证相结合，标本同治，调节脏腑功能及气血阴阳，使患者达到“阴平阳秘”的状态。但是，目前OPCA的患者临床资料仍较少，缺乏大样本临床研究。今后将继续随访OPCA患者，定期进行中医综合治疗，希望为更多的OPCA患者带来福音。