异基因造血干细胞移植相关血栓性微血管病患者的病情观察及护理

章建丽，周晓瑜，金爱云

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州，310006）

移植相关血栓性微血管病（transplantation-associated thrombotic micmangiopathy，TA-TMA） 是异基因造血干细胞移植 （allo-hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）的一个重要并发症，起病隐匿，进展迅速，表现为血管内皮损伤所致的微血管溶血性溶血、 微血栓形成及相应的器官功能损害［1］。TA-TMA 早期诊断困难，易漏诊误诊，常合并多脏器功能损害，预后差，导致的死亡率高达60%～90%，是一种严重的移植后致死性并发症［2-4］，急需医护人员重视，加强病情观察，早期诊断，及时介入针对性治疗，提高移植患者生存率。护士作为病情观察的一线人员，急需了解该疾病的早期诊断指标及临床表现，提供准确的病情汇报，帮助早期诊断和治疗并提供精准护理。2018年1月至2019年1月本科共收治7例allo-HSCT 后TATMA 患者，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月至2019年1月本科室共收治7例allo-HSCT 患者，其中男2例，女5例，年龄17～56 岁，平均（40.8±13.2）岁，具体患者资料见表1。其中2例患者于allo-HSCT 造血重建后1 个月内出现TA-TMA 症状，5例患者于allo-HSCT 重建后2～6 个月出现TA-TMA 症状。4例患者出现癫痫，诊断为可逆性后部脑病综合征，3例患者表现为肠道TMA，同时合并肠道移植物抗宿主病（graft versus host disease，GVHD），出现血性大便；所有患者均出现乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高及外周血出现破碎红细胞（2%～20%），6例患者均出现不同程度的红细胞、血小板减少和高血压。

1.2 治疗方法

7例TA-TMA 患者均迅速减停或更换免疫抑制剂、 血浆置换及其他对症支持治疗缓解患者的症状。对CsA 或他克莫司（FK506）相关性TMA 且又必须应用免疫抑制剂的患者，用其他免疫抑制剂取代，如糖皮质激素、JAK2 抑制剂卢可替尼等。其中2例患者行血浆置换治疗。

2 结果

7例患者经过密切观察病情，allo-HSCT 后22～169d 确诊为发生TA-TMA，患者确诊TA-TMA时特征及转归具体见表2。4例癫痫发作患者中3例治疗有效，好转出院，1例患者合并植入功能不良、纯红细胞再生障碍性贫血，因经济原因拒绝血浆置换等进一步治疗出院后死亡。3例肠道TATMA 患者中2例治疗有效（表现为腹痛缓解，乳酸脱氢酶及破碎红细胞计数恢复正常值），但所有患者均合并肠道GVHD，病情加重直至出现消化道大出血及多脏器功能衰竭死亡。

表1 7例患者一般资料

表2 7例患者确诊TA-TMA 时特征及转归

3 护理

3.1 病情观察

allo-HSCT 患者发生TA-TMA的临床表现为血管内皮损伤所致的微血管溶血性溶血、 微血栓形成及相应的器官功能损害，可涉及多系统多器官损伤，护士需要进行全面的病情观察，以早期发现异常信号，协助医生早期诊断。

3.1.1 危险因素的观察 研究表明［5-6］，TA-TMA的发生与使用钙调神经磷酸酶抑制剂 （如CsA、FK506）、GVHD、感染（特别是毛霉菌、曲霉菌、巨细胞病毒、人疱疹病毒6）、移植前预处理（白消安和西罗莫司组合）、HLA 不全相合供体等相关。护士发现患者存在以上危险因素时，病情观察中要警惕TA-TMA 的发生。本组7例患者均使用钙调神经磷酸酶抑制剂环孢素A，4例患者合并GVHD，2例患者合并感染，2例患者为HLA 不全相合供体，责任护士须熟知患者发生TA-TMA 的危险因素，密切关注钙调神经磷酸酶抑制剂浓度、真菌和病毒等感染指标以及GVHD 临床表现，对合并多个危险因素的患者尤其加强观察。

3.1.2 早期诊断指标的观察 allo-HSCT 患者TA-TMA 起病隐匿，容易被护士忽视。早期诊断指标，早期预警，有助于发现异常值并进行病情汇报。JODELE 等［7］前瞻性研究中发现，allo-HSCT 患者被确诊为TA-TMA 前10～14 d，其收缩压升高、尿蛋白水平（＞30 mg/dL）和血清乳酸脱氢酶（latate dehydrogenase，LDH）水平升高，与TA-TMA 的发生显著相关，其对TA-TMA 的早期诊断具有重要临床意义。TA-TMA 累及中枢神经系统可表现为皮质盲和癫痫，SYED 等［8］和DANDOY 等［9］发现，神经系统影像大脑后部（包括脑干、小脑、基底神经节）信号异常经常早于血压升高或神经系统症状的出现，其提示神经系统的影像学检查也可作为早期诊断TA-TMA 的工具之一。本组患者中有6例在确诊TA-TMA 前1 周均出现收缩压升高，在140～186mmHg 之间，7例患者在确诊前1 周均出现乳酸脱氢酶升高。护士遵医嘱予口服降血压药，并提醒医生进一步检查，关注破碎红细胞等其他确诊指标，可帮助尽早诊断TA-TMA。

3.1.3 多系统临床表现的观察 TA-TMA 的组织损伤往往是多系统性，但也可能以某一器官为主，因此临床表现呈多样化。血小板减少与微血管性溶血性贫血表现为HSCT 后恢复过程中出现新的血小板减少与贫血，在外周血涂片上患者的破碎红细胞比例＞1%，肾脏是TA-TMA 最常见的受累器官，主要表现为肾小球滤过率降低、蛋白尿（≥30mg/dL）与血肌酐水平增高、血压增高；肺小动脉累及引起肺动脉高压，主要表现为右心室高压与低血氧；胃肠道TA-TMA 主要表现为剧烈腹痛，用止痛药难以缓解，往往有血便，易发生肠梗阻；中枢神经系统症状包括头痛、意识障碍、视力受损、幻觉与痉挛甚至发生癫痫，称为可逆性后部脑病综合征；多发性浆膜炎表现为顽固性心包积液、胸腔积液与腹水，但不发生全身性水肿［10］。针对这些临床表现，对病情观察强调以下方面：①监测血象，观察HSCT 后恢复过程中有无出现新的血小板减少与贫血，监测破碎红细胞计数；②密切观察肾功能指标；③观察心律、心率、血氧饱和度，根据需要及早进行超声心动图检查； ④观察患者的意识状态、肌张力、定向能力，警惕有无头晕、头痛、肢体发麻、眩晕等癫痫发作的先兆；⑤观察患者的大便及腹痛情况，必要时肠镜检查，以确诊肠道TMA。6例患者在造血干细胞移植术后1～2月的恢复过程中，出现了新的血小板减少与贫血，4例患者出现中枢神经系统症状，表现为癫痫，3例患者出现腹泻腹痛，在腹痛腹泻后1～2 周确诊为肠道GVHD合并TMA，护士及时提醒医生患者发生了以上症状及异常实验室指标，协助医生进一步治疗。

3.2 癫痫的护理

TA-TMA 常见中枢神经系统累及，症状包括头痛、意识障碍、视力受损、幻觉与痉挛甚至发生癫痫，称为可逆性后部脑病综合征。本组7例中有4例患者出现癫痫发作，其中1例在癫痫发作前数日有反复头晕、黑朦症状，其余3例患者无明显头晕、头痛等前驱症状，癫痫发作时主要表现为突然出现意识不清、双眼上翻、四肢抽搐僵直、口角歪斜等症状，持续时间约1～2min。患者癫痫发作时采取以下护理措施:①立即使患者平卧，解开衣领、腰带，使用防护具，防止跌伤及其他外伤；②保持呼吸道通畅，使患者头偏向一侧，防止窒息；③持续给氧，严密观察生命体征、意识及瞳孔变化；④迅速建立静脉通道，遵医嘱予使用镇静剂，控制发作； ⑤癫痫大发作时，专人守护，抽搐时不能强迫屈肘，保护大关节，防止骨折和脱臼，避免强光、强声及不必要的刺激，保持病室安静；⑥严密观察药物反应及效果，专人床边守护，警惕患者再次发作。本组7例患中1例者癫痫发作4 次，2例患者癫痫发作3 次，1例患者癫痫发作1 次，经地西泮或咪达唑仑注射液镇静、 丙戊酸钠注射液抗癫痫治疗后，4例患者3d 内好转，神志清，部分生活自理。且经以上护理本组4例患者癫痫发作时均未发生跌倒/坠床、骨折、舌咬伤等身体损伤。

3.3 肠道TMA 合并肠道GVHD 的护理

肠道GVHD 是异基因造血干细胞移植的常见并发症。其病理特点是肠道上皮损害，临床表现以腹泻为主。胃肠道TA-TMA 主要表现为剧烈腹痛，用止痛药难以缓解，往往有血便，易发生肠梗阻，肠镜活检见小血管血栓，血管内皮细胞肿胀与脱落，可与GVHD 鉴别。肠道GVHD 使肠道黏膜屏障破坏，易继发TA-TMA，胃肠道GVHD 与TA-TMA可同时存在［10］。本组中3例患者在异基因造血干细胞移植术后2～4 个月并发肠道TMA 合并肠道GVHD，出现腹泻，初始表现为黄褐色或黑色稀便，500～1000mL/d，2～4 周后逐渐进展为褐色水样便500～2000mL/d，伴有剧烈腹部绞痛，具体护理措施如下，①护士每班观察和记录大便的性质、颜色、量、次数，正确留取大便标本，了解大便常规及培养结果。②每日大便≧3 次者予皮肤保护剂外涂，隔绝粪水刺激，保持肛周清洁，预防肛周感染［11］；大便失禁者予人工肛袋固定收集粪水，预防失禁性皮炎。③密切关注患者腹痛性质、持续时间，观察有无呕吐、 肠鸣音消失等情况，警惕发生肠梗阻。④强调饮食卫生，摄入营养丰富且易消化的低脂食物，消化道出血时予禁食，经静脉补充营养。⑤严重腹泻可导致水电解质失衡，需准确记录出入量，定时监测电解质，观察患者有无表情淡漠、疲乏、头晕、四肢软弱无力、心率加快、肌肉抽动、手足抽搐等低钠、低钾、低钙症状，立即报告医生及时对症处理。经以上相应护理，3例患者未发生肠梗阻及肛周感染，无失禁性皮炎、压力性损伤等护理并发症。但3例患者中2例肠道TAM 治疗有效，但肠道GVHD 一直进展，1例患者肠道TAM和肠道GVHD 治疗均无效，3例患者在腹泻40～60d 后表现为鲜血便，最终消化道大出血合并多脏器功能衰竭而死亡。

3.4 血浆置换的护理

血浆置换（p1asma exchange，PE）是将人体内致病物质或毒素从血浆分离弃去或将异常血浆分离后，经免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体，再将余下的血液有形成成份加入置换液回输的一种技术［12］。但血浆置换治疗TA-TMA 的疗效有待明确，可能与治疗时机有关，病程早期开始血浆置换可降低TA-TMA 的死亡率，改善患者预后［13］。血浆置换由专业技术人员完成，护士配合做好如下护理措施，①心理支持：血浆置换需要3～4h，需协助患者选取舒适体位，向患者解释血浆置换的意义和可能出现的不适，缓解患者不耐烦、焦躁、恐惧心理，治疗过程中医护人员时常与患者交流，给予鼓励安慰。②保持静脉通路通畅：由于患者均为深静脉置管，置换过程中护理人员严密观察深静脉通路有无脱出、打折、扭转，如患者需要翻身、进食或排尿排便时需密切注意。③严格无菌操作，按照临床用血审核制度和输血核对制度，准确无误用血，为预防输血反应，血浆置换术前予糖皮质激素静脉注射预防过敏反应，术中予葡萄糖酸钙持续静滴预防低钙反应。本组患者中1例患者血浆置换过程中出现低血压，经补充胶体液和晶体液后症状在10min 内缓解，顺利完成血浆置换。本组7例患者中有2例行血浆置换治疗，1例癫痫发作患者行血浆置换术后症状明显好转，1例肠道TMA 合并肠道GVHD 患者治疗效果不明显，发生多功能脏器衰竭死亡。

3.5 心理护理

allo-HSCT 患者在移植前本身就存在恐惧和焦虑心理，移植后并发症多的患者会产生愧疚、焦虑、绝望心理［14］，对预后的模糊和不确定感是最直接的体验，其未知何时能恢复正常的生活［15］。因此合并TA-TMA 的患者更应加强心理护理。7例患者均在TA-TMA 发生后出现心理问题，表现为恐惧、焦虑、烦躁，加上癫痫发作、腹痛、血便、禁食等对患者的影响，需要医护人员给予相应心理支持。①健康教育： 向其介绍TA-TMA 的知识，使其有充分的思想准备，让患者及时了解病情及检查结果及治疗进展，倾听其主诉，了解其思想动态，允许家属陪护，稳定患者的治疗信心。②榜样教育：向其讲解成功患者的案例，帮助患者建立战胜疾病的信心。③精神异常患者请心理医生会诊，通过专科治疗改善睡眠和情绪问题。经采用以上措施，7例患者恐惧、焦虑及紧张情绪有所缓解，可配合治疗。

3.6 预防出血和感染

TA-TMA 患者常有血小板减少，需密切观察患者全身皮肤黏膜及脏器有无出血症状，避免碰撞及情绪激动，做好预防出血的健康宣教，协助生活护理，及时输注血小板及止血药物；allo-HSCT 患者长期使用免疫抑制剂，易发生病毒、细菌、真菌感染，患者入住百级层流床，每班检查口腔、肛周及全身皮肤，保持清洁干燥，严格做好中心静脉导管护理，遵医嘱使用抗生素及抗病毒药物。本组7例患者中1例合并肺部感染，经抗生素治疗后痊愈，3例患者合并肠道GVHD 出现消化道大出血，1例患者合并巨细胞病毒感染、植入功能不良，因经济原因放弃治疗2d 后死亡。

4 小结

TA-TMA 是一种allo-HSCT 后严重的致死性合并症，由于临床表现的差异与缺乏特异的检测指标，患者很难被及时诊断，监测血压、LDH 与尿蛋白等有助于早期发现。免疫抑制剂治疗TA-TMA患者可能无效，甚至加重病情，因此护士有必要熟悉TA-TMA 病情观察重点，及时汇报病情变化，帮助早期诊断及确定治疗策略，进行针对性专科护理，从而提高allo-HSCT 患者预后。

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