我国体外膜肺氧合护理研究的文献计量分析*

吴淑菁，王凤珍，钟雪梅，谢红英，张 艳，张宇皓

(赣南医学院 1.2017级硕士研究生；2.第一附属医院，江西 赣州 341000)

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation， ECMO)又称为体外生命支持系统(extracorporeal life support， ECLS)，是一种当疾病或器官功能障碍导致心脏和/或肺功能受到严重影响时予以维持生命的机械循环装置[1]。近年来，随着该项技术的成熟发展，ECMO在全世界运用呈逐年增多趋势，我国2015年统计数据显示：国内开展ECMO单位达104个，年度ECMO数量974例[2]。ECMO已成为严重心肺功能衰竭但常规治疗无效情况下挽救患者生命的重要急救措施。然而，ECMO作为一项操作复杂且成本较高的生命支持技术，对ECMO护理人员的专业技术水平要求较高，各环节操作技术水平、协作契合程度、监护质量等因素将直接影响患者生命安全[3-4]。国内研究人员近年来对ECMO护理研究的关注增多。本研究通过对国内四大中文数据库进行文献检索，运用文献计量学方法探索目前国内 ECMO护理研究热点及发展态势，为我国今后ECMO护理的进一步研究提供依据和方向。

1 资料与方法

1.1文献来源以国内四大中文数据库：中国知网数据库(CNKI)、万方数据知识服务平台、维普期刊中文期刊服务平台、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)为资料来源进行文献检索。

1.2资料收集方法

1.2.1检索策略采用高级检索的方法，检索词选择 “ECMO”OR“体外膜肺氧合” OR“ECLS” OR“体外生命支持” OR“体外心肺复苏” OR“E-CPR”AND“护理”。 检索字段设定： CNKI在 “主题”字段检索；万方数据知识服务平台在“全部”字段检索；维普期刊中文期刊服务平台在“题名或关键词”检索；SinoMed在“摘要”字段检索；四大数据库均在检索项限定医药卫生进行检索，文献类型限定“期刊”、“学位”和“专利”。检索时间设置为从数据库建立到2018年7月31日。

1.3资料筛选方法检出文献共1 028篇，其中 CNKI中检索结果为326篇，万方数据中检索结果为272篇，SinoMed检索结果为184篇，维普期刊中文期刊服务平台检索结果为246篇。初次筛选：将四个数据库中检索出的1 028篇文献题录导入NoteExpress软件中进行软件系统筛选，运用NoteExpress软件的查重功能初步筛选出文献385篇；再次筛选：由两名研究人员分别阅读NoteExpress中纳入文章的篇名及摘要等信息，剔除研究内容与ECMO护理无关的文献、会议论文及发表在不同期刊的重复文献，当两人对纳入文章意见不同时，由第三人参与评阅，直至意见一致，筛选后保留文献330篇。人工筛选：方法同再次筛选，下载并由两名研究人员阅读纳入文献的全文，剔除内容与ECMO护理研究主题无关的文献，本研究最终纳入299篇文献。

1.4研究方法

1.4.1建立文献资料分析数据库将NoteExpress软件中最终纳入的299篇文献信息导入Excel 2010软件，并建立文献资料分析数据库。根据研究目的建立资料分析条目，包括篇名、发表年份、刊名、作者、机构、关键词、研究主题、基金、地区、被引频次、引文情况等内容，通过对纳入文献的全文进行评阅，搜集上述条目信息后录入数据库。

1.4.2统计学方法将Excel 2010软件中汇总表的各项指标数据导入IBM SPSS 23.0软件中进行统计学描述分析。采用频数和百分比(%)对文献各项指标数据进行描述。

2 结 果

2.1文献研究年度发文情况对论文发表年份进行统计分析可以了解该领域研究的时间发展历程[5]。统计结果显示，我国ECMO护理研究起步较晚，最早的一篇关于ECMO护理研究的文章于1998年发表于《中华护理杂志》后[6]，1999-2003年间未见发表有关ECMO护理研究，至2004年后又开始有研究者进行ECMO护理的研究，2008年之后ECMO护理研究的文章发表量呈现一个较快的增长，到2018年7月止仍然呈上升趋势，但总体发文量较少。见图1。

图1 ECMO护理研究文献年度发表趋势图

2.2期刊分布299篇文献分别刊载于国内89种不同期刊上，其中，以《全科护理》收录的文献最多，共计25篇，占文献总量的12.6%；其次为《中国实用护理杂志》，共收录文献 21 篇，占文献总量的10.1%。被收录在统计源核心期刊(参考2016版中国科技论文统计源期刊)的文献共有89篇，占文献总量的29.77%。刊载文献总量排名前10位期刊种类(5种为核心期刊)具体见表1。

2.3作者地域分布情况通过对文献地域分布情况的分析可以发现我国不同地区ECMO护理的发展差异情况[7]。统计数据显示，我国 ECMO护理研究发文作者所在地域分布广泛，文献作者来自全国25个省、直辖市、自治区，但各地区间发文数量差异较大。根据地域发文数量排序，排名前10位的省、自治区、直辖市发表相关文献总数为264篇，占总量的88.29%，文献发表地区主要集中在北京、江苏、广东、浙江等经济较发达地区。详见表2。

表1 刊载文献数量前十位期刊分布情况/n=299

表2 第一作者地域分布表/n=299

2.4合著情况分析299篇文献共涉及904名作者，其中70篇为独著，占23.41%。其余229篇文章署名均为两个及以上作者，合著率为76.59%。合著作者人数最多为14人，合作多局限于同一地区，集中于同一医院，仅有6篇文献是医学院校与附属医院合作完成。发文量3篇以上的作者有6人，发文最多者6篇，初步组建ECMO护理研究领域的合作团队。

2.5机构分布对研究机构分布情况进行分析可以了解机构科研水平，帮助加强科研管理[8]。统计结果显示，目前对于ECMO护理研究的机构非常集中， 医学院校发文较少，医学院校护理专业学生发文6篇，教师仅发文1篇，研究成果主要分布于各三甲医院，研究人员主要为医院临床护理人员。医院机构发文量292篇，占总数的97.66%。机构间相互合作不够，仅有较少文章(21篇)的作者来自不同机构，占总数的7%。

2.6被引频次分析299篇文献中，被引文献共153篇，被引用率为51.17%，总被引频次为788次，单篇最高被引频次为50次，总被引频次在19次以上的文献共8篇。见表3。

2.7基金资助情况基金论文代表着一个研究领域的新动向、新趋势，可以在一定程度上反映该领域的前沿动态和学科创新[17]。纳入研究的299篇文献中，有基金资助的文献共21篇，基金资助率为7.02%，其中国家级7篇，省级5篇，市级6篇，院级2篇。第一篇刊发基金支持的有关ECMO研究论文见于2006年，至2013年以来，基金论文量呈逐步增长趋势。论文期刊发表基金论文总数量前5名情况见表4。

表3 被引频次排名前八位的文章

2.8引文情况分析299篇期刊论文中，除4篇参考文献略外，299篇文章共引2 379条文献，其中673条为英文引文，每篇文章平均约引文7.96条，约引英文2.25条。11篇综述共引用141篇中文文献，131篇英文文献。 除11篇综述外，国内大多数发表的ECMO护理研究类文章引用文献较少，且引文以中文文献为主。

表4 基金论文发表总数量前五名的期刊/n=21

2.9研究热点分析关键词能反映文章的核心内容，通过对文章关键词的分析可以找出频次高的关键词以得出该领域的研究热点[18]。通过对关键词的统计，本研究总结分析了国内发表的所有ECMO护理研究文献，将热点分为以下几类：(1)ECMO用于各类危重病人治疗的观察与护理体会：有 188篇(62.88%)文献集中于分享各类危重病人的临床护理经验，关键词频率排名见表5。(2)ECMO运行期间并发症的护理经验：有12篇(4.01%)文献集中于ECMO并发症的护理，其中11篇涉及所有并发症的护理，1篇涉及并发症出血的护理。(3)ECMO带机转运的护理经验：有15篇(5.02%)文献报道关于转移ECMO病人的护理经验，转运对象包括儿童(2篇)及成人(13篇)，转运旅程包括院内转运(8篇)和院间长短途转运(7篇)。(4)ECMO辅助下特殊手术的配合方法：有13篇(4.34%)文献集中于总结ECMO病人特殊手术的配合经验。出现频率较高的关键词有肺移植术(5篇)和死亡供体器官捐献(2篇)。(5)护理研究综述：有11篇(3.68%)文献对ECMO护理研究进展进行综述，包括在危重症患者护理进展(6篇)、ECMO患者早期活动(1篇)、肝素抗凝的监护(1篇)、并发症的护理(1篇)、专科护理发展(1篇)、组合式体外生命支持系统的发展(1篇)。 (6)护理管理类：有12篇(4.01%)文献关于ECMO护理人员管理，涉及通过流程标准化(7篇)、目标管理法(2篇)、模拟培训(1篇)、系统化管理法(1篇)、品管圈活动(1篇)等方式以提升护理人员ECMO操作技能和护理质量。(7)组合式体外生命支持系统的护理经验：共有48篇(16.05%)文献汇报组合式体外生命支持系统的护理方法：包括ECMO联合CRRT的护理(28篇)、 ECMO联合IABP的护理(18篇)和ECMO联合IABP及CRRT的护理(2篇)。

表5 出现频率前5名的关键词

3 讨 论

3.1我国ECMO护理研究尚处于起步阶段，研究主题有待进一步扩充近五来，ECMO护理研究文献数量攀升，说明ECMO护理的重要性已经引起临床护理人员的重视，并积累了一定的经验，但总发文量依然偏少。从ECMO研究热点分析可以看出，ECMO护理临床经验介绍类文章的研究对象涉及内科、外科、急诊科、妇产科和儿科的危重症病人，这与ECMO技术的不断发展和多样化应用有关。本研究结果显示，我国ECMO研究涉及的主题范围较狭窄，主要有7个：ECMO转运、手术术中配合、ECMO的监护、并发症的护理、ECMO护理质量管理、组合式ECMO的护理和综述。笔者认为，我国ECMO护理研究主题单一主要体现在以下几个方面：(1)我国ECMO护理被研究者大多集中在成人。ECMO 虽然已经广泛运用于各年龄段的急危重症人群[19]。但在我国，将老年人和孕妇这类特殊人群列为研究对象的ECMO护理研究较少，本研究仅各找到1篇文章将研究人群设定为新生儿和高龄老人。然而，国际体外生命支持组织(ELSO)统计的数据显示，截至2015年1月，ELSO登记的ECMO患者中，53%为新生儿，25%为小儿，23%是成年人[19]。原因归结于较早开展的ECMO欧美国家早期技术的成熟经验来源于新生儿人群。禽流感疫情爆发之后，ECMO的适应症迅速拓宽至成人[2]。因此，我国ECMO 技术从国外引进至国内开展以来，大部分应用于成人，而在新生儿中开展的经验较少。(2)我国ECMO护理研究地点局限于医院内，关注住院期间ECMO护理方法。然而在国外ECMO研究已扩展到院前急救和院后社区延续性照护范畴[20-22]。因此E-CPR的护理、ECMO院前急救护理、清醒ECMO病人的心理干预、ECMO病人的营养干预、ECMO存活患者心理健康和生存质量等都是我国ECMO护理研究者下一步应该关注的问题。(3)我国ECMO护理研究人群主要关注住院患者，对患者家属和医务人员的护理研究较少。本研究统计数据显示，未找到有关文献涉及ECMO患者家属的研究，以医务人员为研究对象的研究仅有2篇。国外研究者认为ECMO团队合作及ECMO护理专家对ECMO支持的效果具有重要影响[23-24]。因此，ECMO患者家属的情感支持和ECMO护理伦理及ECMO护理人员的职能角色等相关问题值得研究。(4)我国ECMO 护理研究的文章中，93.31%属于临床护理范畴，很少涉及护理教育(2篇)、患者健康教育(1篇)、清醒ECMO患者早期康复指导(1篇)等方向的研究。虽有12篇文章涉及护理管理，但其中有7篇主题重复的ECMO流程标准化研究。可能与研究者都是来自临床机构，缺乏学校医院间的合作有关。目前，全世界范围内缺乏统一的ECMO护士培训教育的机制和行业标准，对ECMO专家团队的管理也各地不一[25]。而我国目前在该领域缺乏管理组织层面的有力支持和相关研究，探索和构建完善的ECMO护理管理和教育机制已成为目前ECMO护理发展过程中急需解决的问题。

3.2我国ECMO护理相关研究的文章整体质量不高，研究深度不够，研究水平有待提升(1)本研究纳入的文献类型单一，包括临床经验类介绍(258篇)、回顾性分析(19篇)、质性研究(1篇)、实验性研究(8篇)、类实验性研究(6篇)和综述(7篇)。实验性研究存在研究设计不严谨的问题，缺乏使用真正符合科学性的随机对照试验研究，导致实验结果的可靠性较差。可能与我国目前国内ECMO开展数量较少有关，2015年国内调查显示，仅11.54%的医院ECMO年度开展总数超过 20 例[2]。(2)本研究未检出研究水平相对较高的学位论文，纳入文章引用外文篇数较少，299篇文章中，平均每篇引用外文2.25条，且近5年内外文文献引用比例较低。说明ECMO 护理研究对国际护理研究成果吸收与利用不足，并且文献的被引用率偏低，一定程度说明该方面研究的文献总体质量不高，这可能与有限的学术水平、语言障碍及时间有限有关。(3)我国ECMO护理研究文章仅见一篇质性研究，说明整体研究深度不够，国外已有多项质性研究关注家属、患者和护士的心理感受。未来，中国研究者也应重视这类问题，深入挖掘出中国文化背景下的ECMO护理研究方法。(4)基金论文是反映学科学术水平和质量的客观重要指标[26]。我国有基金资助的ECMO护理科研成果只有21篇，仅占总数的7.02%。研究经费的不足必然限制研究深度和研究手段的选择，这也是制约ECMO该护理相关领域的研究进一步发展的因素之一，因此应加大基金支持力度。

3.3我国ECMO护理相关研究雏形已初显，但尚未形成优势研究力量。主要体现以下3点(1)299篇文献分别刊载于国内89种不同期刊上，收录文献前三位的期刊是《全科护理》、《中国实用护理杂志》和《当代护士》， 载文量占总文献量的 22.07%，可视为该研究领域的期刊群雏形。(2)文献作者来源以附属医院为主(97.66%)， 但单位分布较分散，其中发文量居首的浙江大学第一附属医院(15 篇)已初步形成患者ECMO护理研究的优势力量。发文作者地区分布较广泛，遍及全国各省市，其中发文 3篇以上的作者仅 6 名。(3)从整体看，各地区、各单位之间缺乏合作、交流，在今后的研究中，护理人员应加强该领域的沟通合作，在百花齐放的同时，相互取长补短并积极学习国外先进的护理研究方法，以拓宽自身眼界，探索适合我国国情的ECMO护理研究道路，促进ECMO护理研究群体的形成，进而引领该领域研究的发展方向。

3.4推进ECMO护理专科建设是我国ECMO护理发展的方向。国外调查显示，许多ECMO中心高度重视护理对ECMO安全管理的作用，大部分中心配备了一对一的ECMO护士专家为病人提供全面的专业化护理，甚至由ECMO护士专家兼顾灌注师的角色[25]。目前，我国ECMO护士专家角色由受过ECMO培训的ICU专科护士担任，随着ECMO技术在我国开展的增加，ICU专科护士的角色未来必定难以满足ECMO高精尖专科护理的要求。因此，ECMO护理专科化是未来ECMO护理发展的方向。本研究显示，目前我国鲜有研究者开展ECMO专科护理建设的相关研究，ECMO护理仅作为ICU护士日常工作的附加任务存在，ECMO护理的专业化性质没有凸显。而笔者认为只有成立ECMO护理专业化组织，才能推动ECMO护理专业化发展。我国ECMO护理未来应首先推动ECMO护理专科护士岗位的设置，建设ECMO护理专科基地，培养和认证ECMO护理专科护士。而开展ECMO护理专科护士培养和资质认证，不仅可以更好地对病人开展专科服务，也可以提升ECMO护士的职业认同感和工作积极性，同时可以带动整个医院急危重症护理的质量和研究水平。

4 小 结

本研究采用文献计量分析法，对我国ECMO护理研究文献主题、作者信息、发文时间、机构类型、地区分布、科研基金项目、引文情况和文献被引频次等做了系统性的统计分析，结果显示：近年来，我国各地正逐步广泛开展ECMO护理研究，但研究内容多局限于经验性的临床护理方法或单纯的改良护理程序的效果观察，缺乏高质量的科研论文，ECMO护理研究的深度与广度还远远不够。寻求促进ECMO病人康复、集束化护理措施、健康教育、护理管理、心理护理以及ECMO专科护士角色发展等是摆在护理人员面前的急需探索的重要课题。因本次检索条件的限制，仅涵盖了国内四大期刊数据库的文献，没有纳入英文文献，本研究具有一定局限性。下一步研究可立足于世界，扩大英文检索范围，全面了解国际ECMO护理研究的现状，为我国ECMO护理研究提供更多参考和方向。