重症急性胰腺炎病人营养评定研究进展

张 娟，杨 富，王 琳，方 芳*

（1.上海交通大学护理学院，上海200025；2.上海市第一人民医院）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是急性胰腺炎的一种重度分型，具有高分解代谢和能量消耗的特点，易导致营养失衡[1]。据报道，胰腺炎病人是消化内科住院病人中最易发生营养风险的群体之一，营养风险发生率高达53.3%[2]。不同于其他胰腺炎分型和重症病人，重症急性胰腺炎病人由于病情严重，又是消化道相关疾病，更易发生营养不良[3]。营养不良和疾病发病率、死亡率及住院费用增加相关[3]。因此，营养支持对重症急性胰腺炎病人是重要的，也是必要的。国内外肠内肠外营养学会均指出，营养筛查、评定和干预是成人营养支持的基本步骤[4-5]。目前，重症急性胰腺炎病人营养支持研究集中于营养干预[6-8]，营养筛查和评定方面的研究较少。因此，为今后更好地开展该类病人营养支持的研究，改善病人预后，本研究就重症急性胰腺炎病人营养筛查和评定研究进行综述。

1 营养筛查

美国肠外肠内营养学会将营养筛查定义为识别营养不良或有营养不良风险人群的过程，以确定是否需要进行详细的营养评定，应在入院24～48 h 内完成[4]。营养筛查的目标是筛选出最有可能从营养治疗中受益的病人，因为并非所有的病人都可从营养治疗中获益[9]。2016 年国外发布的指南[10]推荐使用营养风险筛查2002（NRS 2002）或危重症营养风险（NUTRIC）评分对危重症病人实施营养风险筛查。两项前瞻性非随机对照试验表明，高风险病人（NRS 2002≥5 分、NUTRIC≥5 分）最有可能从营养治疗中获益[11-12]。

1.1 NRS 2002 该量表是欧洲临床营养和代谢学会开发的用于住院病人营养风险筛查的量表，具有较好的内容效度；包括营养状态受损、疾病严重程度以及年龄3 个评分条目，总分为7 分，得分≥3 分需要干预，＜3 分每周筛查[13]，内部一致性信度较好，为0.76[14]；敏感性和特异性较高，分别为72.9%、81.9%[15]。张灿等[16]使用NRS 2002 量表筛查重症急性胰腺炎病人营养风险状况，结果显示营养风险和感染等并发症的发生呈正相关。现有研究中仅针对重症急性胰腺炎病人使用NRS 2002 筛查营养风险的较少，但有研究涉及胰腺炎人群。尹丹等[17]使用NRS 2002 量表进行急性胰腺炎病人饮食干预试验，得出基于该量表筛查结果进行个体化的饮食干预相对于常规饮食护理可有效纠正病人营养不良状况、改善预后。Sundov 等[2]使用NRS 2002量表对消化内科1 883 例住院病人进行营养状况评定，结合人体学和生物测量学指标，发现胰腺炎病人是最易发生营养风险的病人群体之一，近一半（53.3%）的胰腺炎病人存在营养风险，建议对胰腺炎病人实施营养风险筛查。

1.2 NUTRIC 评分 该量表是Heyland 等[12]在2011年针对重症监护室（ICU）病人开发的营养风险评估量表，包括年龄、急性生理与慢性健康评分（APACHE Ⅱ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）、合并症数量、进入ICU 前住院天数及白细胞介素-6（IL-6），总分10 分，≥6 分的病人为高风险人群，分数越高，死亡风险越高；根据ROC曲线下面积（AUC），该量表28 d 死亡率预测值为0.783。Rahman 等[18]对NUTRIC 评 分 进 行 改 良，删 除IL-6 指标，总分9 分，采用与之前相同的阈值和评分系统，评分≥5 分为高风险人群,该研究在欧洲和北美40个三级ICU 随机对照试验数据库中纳入1 199 例病人，进行改良NUTRIC（mNUTRIC）评分的验证，结果表明，得分≥5 分的病人与28 d 以及6 个月死亡率呈正相关。近年来，众多学者将mNUTRIC 评分翻译进行本土验证用于ICU 病人，如巴西、葡萄牙、荷兰等，均得出mNUTRIC 评分与28 d 死亡率独立相关，改善营养可以降低评分高的病人28 d 死亡率[19-22]。王宇娇等[23]对NUTRIC 评分做出的综述中指出，危重症病人均可应用该评分量表。毕红英等[24]使用NUTRIC 评分对重症病人实施营养风险筛查并分析其和预后的关系，最终纳入261 例病人，其中包括16 例重症急性胰腺炎病人，依据评分≥5 分分为高风险组和低风险组，研究发现高风险组的病人白蛋白、前白蛋白更低，ICU 机械通气时长和住院时长更长，且NUTRIC 评分与重症病人90 d 死亡率独立相关。

NRS 2002 是针对住院病人开发的量表，其中依据疾病严重程度条目，危重症病人得分均≥3 分，但不同疾病病人甚至相同疾病病人存在不同程度的营养风险，NRS 2002 依据3 分和5 分的等级分为存在营养风险和高营养风险级别[13]。但NRS 2002 无法直接评估卧床、腹水病人的营养风险，需要使用替代指标[25]。NUTRIC 评分是2011 年针对重症病人开发的营养风险筛查量表，且在ICU 包括重症急性胰腺炎病人中得到了广泛应用，与NRS 2002 量表相比，NUTRIC 评分更适合重症急性胰腺炎病人。但该量表未说明若病人入院筛查时不存在营养风险，应何时复筛，因病人的营养状况是动态变化的。

2 营养评定

营养评定是指对经筛查存在营养风险或营养不良的病人确定其营养状态的过程，以制定营养支持计划[26]。欧洲肠外肠内营养学会建议对所有经营养筛查有营养风险的病人进行营养评定，从而有依据地实施营养干预，内容包括人体组成（如身高和体重等指标）、血液生化检查以及营养评定工具的营养状态评定[27-28]。就营养评定工具来说，目前使用时间最长、范围最广的是主观全面营养评定法（SGA）[29]，除此之外，雷达图这种利用图形进行综合评价的方法也被用于重症急性胰腺炎病人，且取得较好效果。

2.1 SGA 该工具是Detsky 等[30]提出的根据病史（体重变化、食物摄入量变化、胃肠道症状、活动能力改变、应激情况）和体格检查（皮下脂肪丢失、肌肉消耗、水肿）评定营养状况的量表，根据分数高低分为A、B、C 3 个等级，分别代表营养良好、中度营养不良和重度营养不良；评定者间信度较高，为0.78。在住院病人中的敏感性和特异性均较高，分别为82%和72%[31]。Lew等[32]对ICU 病人营养不良和临床结局关系的系统评价中，表明SGA 是目前最适用于ICU 病人的营养评价工具，且具有较高的准确性。国内关于ICU 病人应用SGA量表进行营养评定的研究较少，有学者针对ICU 病人对SGA 进行改良，并在研究中检验形成的ICU-SGA 量表对预后的预测价值，得出结论，原SGA 量表可预测病人预后（AUC=0.637），ICU-SGA 与原SGA 在预测价值方面无统计学差异，且考虑到重症病人病理生理特点[33]。但该量表尚处于研究阶段，尚未在国内外使用。2.2 雷达图 雷达图是一种图形分析的综合评价方法，有助于将多维数据直观化，多用于运营分析方面；根据面积和周长两个指标判断，面积越大，该方案的总体评价越高；面积恒定时，圆周越小、越接近圆，评估方案越均衡[34]。雷达图平面图形直观化且较好表示出各因素之间的关系，近年来各领域学者尝试运用雷达图。甘爱华[35]使用雷达图评估重症急性胰腺炎病人肠内营养（EN）支持，采用NRS 2002 进行营养风险筛查，将总分≥3 分的重症急性胰腺炎病人分成实验组和对照组，对照组使用自制的EN 评估单，在此基础上，实验组结合病人每日热卡摄入量形成改良版EN 雷达评估图。结果显示，基于雷达图形成的EN 评估单不仅提高了病人的营养指标达标率，在营养干预期间监测病人营养指标，能够更好地管理病人的营养状况。

SGA 量表适用范围广，国外已较多在重症领域使用，但国内较少，其在重症急性胰腺炎病人中使用的有效性还待进一步检验。相比于SGA 量表，雷达图用于重症急性胰腺炎病人营养评估，能够基于营养筛查结果，根据特定营养指标实现病人营养状况的动态监测，可以灵活调整病人的营养干预计划，以达到营养评估的真正目的。

3 营养筛查和评定现状

不同的病人营养需要量不同，取决于病人的体型、身体组成以及疾病类型，需要个体化的营养干预，因营养不足或过度喂养都可导致不利的临床结局[36]。且重症急性胰腺炎这样的重症病人因病情严重、应激代谢高，更需要合理的营养支持，但目前临床上实施营养筛查和评定情况不容乐观。

3.1 组织因素

3.1.1 营养师缺乏 一项在加拿大的长期照护机构中开展的针对营养师在营养筛查、营养评定以及随访现状的调查研究显示，缺乏时间和缺少营养师是阻碍规范的营养治疗发展最主要的原因[37]。我国由于此前缺少注册营养师的相关政策，使得规范的营养师的培养发展缓慢，且因我国人口数量多、需求更大，也面临着营养师的缺乏[38]。

3.1.2 临床转化滞后 国内涉及营养筛查和评定的研究主要集中于分析工具的有效性方面，在工具的使用方面、具体如何实施以及在使用过程中是否存在问题报道较少[39]。加拿大的一项研究发现，护理人员主观地将体重不足等同于病人存在营养风险，认为使用工具筛查是重复的工作，缺乏对基于证据的工具的价值或需要的认识[40]。

3.1.3 工具使用缺乏统一的标准 相关机构发布的指南主要是针对特定人群的营养治疗，缺少对普通住院病人营养治疗的推荐[36]，因此造成护理人员在工作过程中产生应该对谁实施营养筛查和如何实施的困惑[40]。营养筛查和评定工具数量多，不同的疾病有不同的工具，即使相同的疾病各个国家或机构间也未统一[29,41]。

3.2 工作因素

3.2.1 工作任务重 一项调查护士实施营养筛查影响因素的研究发现，在被调查的护理人员中，大多数的护理人员认为营养筛查是职责范围内的事，也应该被纳入常规护理工作当中，但同时也表示没有时间和人员来完成这项工作[40]。

3.2.2 职责不明确 营养筛查和评定可由医生、护士以及营养师共同执行，因此由谁进行筛查和评估是目前存在的问题[37]。相关管理人员和营养部门建议，可由护理人员对入院病人进行营养筛查，随后由营养师或营养专家进行更复杂的营养评估[42]。

3.3 自身因素

3.3.1 营养知识缺乏 研究指出，营养知识教育在医学和护理教学中是缺乏的，不足以用来指导实践[43]。在实践过程中，护理人员也反映无法应对一些评估工具带来的挑战，例如在病人卧床时对体重这个关键指标的获取[40]。研究也发现，医务人员缺乏系统的营养支持治疗知识，易将营养筛查和营养评定概念混淆，以至于在工具的使用上未加以区分[28]。而接受营养相关培训的人员更容易接受和承担营养评定工作[40]。有研究者也表明，病人营养知识缺乏、对营养状况不关心也是营养治疗实施困难的原因[44]。

3.3.2 营养治疗意识薄弱 尽管指南中已明确提出应对所有住院病人在入院时进行营养筛查，但国外的一项研究发现，一些工作人员认为不是所有病人都需要营养筛查，缺乏对营养筛查重要性的认识，也因此在工作的优先等级中，将营养筛查排在其他医疗治疗和护理工作之后[40]。在病人层面，重症急性胰腺炎病人由于病情严重、身体虚弱，不能或不愿接受营养评估[45]，也阻碍了规范的营养治疗的发展。

4 重症急性胰腺炎病人营养支持治疗的思考和展望

规范化地实施营养治疗以改善病人营养状况和相关临床结局是目前国内外共同关注以及亟待解决的问题。重症急性胰腺炎病人营养筛查和评定研究主要集中在分析工具的有效性方面，也有少数关于营养风险筛查的现状调查以及基于单一工具实施营养干预的研究。通过对这些研究的综合分析，本研究对重症急性胰腺炎病人营养支持治疗有如下思考。

4.1 加强重症急性胰腺炎病人营养筛查及评定工具多中心的验证 研究介绍的营养筛查和评定工具适用于胰腺炎或重症病人，未分析其在重症急性胰腺炎病人群体中的敏感性和特异性。可开展多中心调查研究，增加工具验证力度的同时也有助于了解重症急性胰腺炎病人营养风险和营养不良现状。

4.2 构建重症急性胰腺炎营养专科护士培养体系

目前国内已开展营养专科护士培训工作，重症急性胰腺炎病人由于疾病严重程度和类型特殊，营养专科护士工作内容有其特异性，因此需培训重症急性胰腺炎病人营养专科护士，增加护理人员对营养重要性的认识，改善病人营养状况，改善其预后。

4.3 开展基于“互联网+”的多学科协作的营养干预研究 成立具有专科特色的多学科团队，基于“互联网+”的平台，实现信息的共享和融合。在营养筛查和评定的基础上，对重症急性胰腺炎病人实施营养干预，在干预过程中动态监测病人的营养状况，随时调整干预方案，为病人制定个性化、针对性强的营养治疗方案。并在此基础上开展随机对照试验研究，评估重症急性胰腺炎病人基于系统的营养支持治疗的获益程度及其和预后的关系，为今后转化为临床实践提供依据。

5 小结

综上所述，重症急性胰腺炎病人营养支持治疗还存在不足，且由于重症急性胰腺炎病人病情严重、营养治疗的过程复杂，需要多学科团队成员共同合作，将系统的营养支持治疗应用于重症急性胰腺炎病人，以改善重症急性胰腺炎病人营养状况，降低感染等并发症，改善其预后。