龙江韩氏妇科流派对高龄女性妊娠相关问题的诊治策略

韩延华，冯聪，齐娜

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

高龄妊娠通常是指年龄在35周岁以上怀孕的孕妇[1]，国际妇产科联合会(FIGO)对高龄妊娠的定义为分娩时初产妇年龄≥35周岁,经产妇年龄≥40周岁的妊娠。随着女性年龄的增长，卵巢储备功能随之自然衰退，子宫内膜容受性下降，不但自然怀孕的几率呈下降趋势，自然流产率、死胎率、辅助生殖技术的失败率也较高[2]。2015年末,我国宣布实施全面二孩政策，据国家卫健委公布的统计数据所述，符合全面二孩政策的适龄女性约有9 000万，其中35岁以上女性占比高达60%[3]。因此，临床上针对高龄女性妊娠出现的相关问题，为高龄女性的生育需求提供合理的诊治策略，成为妇产科工作新的挑战。

龙江韩氏妇科流派肇始于清宣宗道光年间，迄今历时近二百年，现已六世相传，是全国首批中医流派传承建设单位之一，第三代传人韩百灵是龙江医派主要奠基人之一，2007年中华中医药学会授予其“国医楷模”的称号，第四代传人韩延华，是全国名老中医药专家，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，黑龙江省“头雁计划”骨干人才。2019年“龙江韩氏妇科诊疗法”获评黑龙江省非物质文化遗产。《黄帝内经》有云:“女子七岁，肾气盛……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”龙江韩氏妇科流派认为“五七阳明脉衰”是女性孕育功能转折点，阳明脉属胃之经脉，脾胃互为表里，同居中焦，胃为阳土，脾为阴土，共为后天之本。阳明脉衰，气血生化乏源，后天之本不养先天，不充肾中元气，使天癸失滋，冲任失充，故难以成孕。即使怀孕，肾中生殖之精匮乏，气血生化无力，胞胎难于妊养，常发生胎萎不长、自然流产等。因此，龙江韩氏妇科流派提出了“肥沃土壤、优培种子、充沛阳光”的特色治疗方案，本文择要而撰，以期为高龄女性的妊娠问题提供解决方案，供广大同仁参详。

1 养血育阴，益肾疏肝，肥沃土壤

子宫内膜容受性是指子宫内膜对胚胎植入的接受、容纳能力,子宫内膜仅在种植期(约为排卵后的第6～8 d)能够容受胚胎植入[4]。子宫内膜容受性不良是导致妊娠失败的重要原因之一。针对高龄女性的妊娠问题,西医主要以补充雌孕激素、应用抗凝剂为主，但过量应用激素类药物会导致雌、孕激素比例失调，胞饮突提前出现，种植期过早到来，内膜容受性下降，胚胎着床失败。龙江韩氏妇科将“子宫内膜的容受性”比作“土壤”，高龄女性生理上面临着“五七”阳明脉衰的自然衰老，气血化生乏源，后天难得先天之濡养而致肾阴亏虚。《女科经纶》云：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯”[5]。肾中之阴精是实现肾生殖功能的物质基础，肾精亏损，冲任失养，“土壤”养分不足。病理上又常因反复刮宫、剖腹产等金刃损伤伴有盆腔炎性疾病等，留邪于冲任，使得土地“杂草丛生”，也会影响两精相合，导致着床失败。对于高龄女性来说，想要孕育胎儿，子宫原本应是胚胎生长发育的温床，但却“土地贫瘠，杂草丛生”，此时即便应用辅助生殖技术，也极易失败。

对子宫内膜容受性差导致的不孕,龙江韩氏妇科选用经验方育阴灵加减[6]，临症屡获效验。方药组成：熟地黄、白芍、山萸肉、续断、桑寄生、阿胶、枸杞子怀牛膝、海螵蛸、龟甲、牡蛎、甘草等。方中熟地黄滋补肾中真阴，兼疗藏血之经，滋津液，益精血；白芍养血和营，平肝润肝，与熟地黄相伍，可增熟地黄补血养营之功；山萸肉、枸杞子补益肝肾；阿胶有补血“圣药”之称,能滋阴补血。牡蛎、海螵蛸、龟甲均为血肉有情之品，共奏滋补肝肾、填精益髓之效；川断、寄生补精血，益肝肾；阿胶源于血肉，化于精血，养血补血；怀牛膝补肝肾，活血祛瘀，兼引血下行，全方共奏养血育阴，益肾疏肝之功。实验研究已经表明育阴灵能够降低妊娠大鼠外周血CD4+T淋巴细胞水平,提高CD8+T细胞的水平，有助于妊娠的维持和发展[7]。育阴灵能够调控母胎界面局部Th1/Th2型细胞因子转录,形成维持正常妊娠所需的Th2型免疫偏倚[8]。

此外若伴严重的盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症等，韩氏予以内外合治，除口服汤剂外，外治法选用隔药灸治疗。取水道、气海、神阙、关元、子宫穴，将韩氏隔药灸1号方(桃仁、赤芍、乌药、延胡索、当归、川芎、五灵脂、蜈蚣)等量研细末，调黄酒为饼置于穴位之上，点燃艾条熏蒸30 min左右。如此可获散寒除湿、消瘀散结之效，药灸的热力刺激能够让药力直达病所，迅速消除炎性积液，清除“土壤”之杂草，为胚胎植入提供最佳环境。临床研究表明药灸结合治疗盆腔炎性不孕总有效率约为88.23%[9]。

2 补肾填精，调畅冲任，优培种子

龙江韩氏妇科将“卵泡”比作“种子”，随着女性年纪增长，卵巢功能开始下降，早发性卵巢功能不全的发病率升高[10]，与此同时高龄女性自然试孕屡次失败，大多求助于辅助生殖技术，但高龄女性往往面临卵子质量不佳、或卵子数量不足的问题，多次促排仍然无法满足其生育愿望，而过量应用超促排卵药物又有引发卵巢过度刺激综合征的危险性，严重甚至出现呼吸窘迫综合征等，据文献报道卵巢过度刺激综合征总体发生率高达23.3%[11]。肾藏精气,主生殖，高龄女性肾气亏损，冲任二脉虚衰，天癸渐竭，血海不充，导致卵巢功能下降，卵泡无法发育成熟，及至氤氲之时，本应两精相合而成孕，奈何肾精不足无以为继；加之女子性本善怀多郁，久欲求子而不得，日渐肝气郁结成瘀，碍于冲任之间，损伤胞脉，日复一日，愈加严重，若不加以干预，病程越久卵泡质量越差。

龙江韩氏妇科认为要解决女性卵子质量问题，改善卵巢储备功能，促进卵泡发育成熟，肾虚血瘀为其基本病机，应当立补肾活血调冲为法。韩氏促进卵泡发育成熟常选用经验方补肾活血调冲汤。方药组成：菟丝子、巴戟天、熟地黄、山药、当归、枸杞子、赤芍、益母草、丹参、川芎、鳖甲。本方重用菟丝子、巴戟天为君，以补肾填精，促进卵泡发育成熟；当归、川芎合用，活血、养血、行气三者并举，且润燥相宜，祛瘀而不伤气血；熟地黄、枸杞子、山药三味滋补肝肾，固精益气；益母草、丹参、赤芍，活血调经，凉血消瘀，缓滋补之热，鳖甲滋阴潜阳，填精益髓，共奏补肾活血调畅冲任之效。

3 温补肾阳，充沛阳光，固冲安胎

排卵障碍性不孕约占不孕患者的20%[12]，部分女性虽然自身卵泡能够发育成熟，但存在排卵障碍，出现卵泡黄素化不破裂综合征的现象，影响受孕。《傅青主女科》有言:“夫寒冰之地，不生草木;重阴之渊，不长鱼龙”。“五七之年”女性阳气渐衰，气血不足，肾阳乃命门之火,具有温煦子宫、卵巢之功能。氤氲之时，卵子得以排出，是由于肾中阴精充盛至极，重阴转阳的过程推动着卵泡的排出，肾阳亏虚,失去了阳气的气化推动，造成氤氲之时成熟卵泡排出障碍。肾之阳气亏虚,命门火衰,则冲任虚寒，胞宫失煦，则致宫冷而不孕。命门火衰，则性欲减退，自然受孕的机会越发渺茫。治疗上须温补肾阳，使得“阳光充沛”方能生机勃勃。

韩氏针对排卵障碍性不孕常用验方补阳益气汤。方药组成：黄芪、白术、山药、熟地黄、仙灵脾、杜仲、巴戟天、菟丝子、川断、桑寄生、赤芍、肉桂。方中熟地黄滋肾益精填髓；黄芪补气升阳，兼而固表，佐以白术、山药健脾益气；巴戟天、杜仲、仙灵脾补肾助阳，甘润不燥，以求温肾助阳以利水之效；续断、桑寄生补益肝肾，调畅冲任；附子、肉桂温里祛寒，引火归元，全方共奏益气温肾助阳之功，恢复肾阳的温煦气化之能，使肾阳充足，推动优势卵泡顺利排出。

与此同时，龙江韩氏妇科认为高龄女性因其年龄已届“五七”，肾气虚衰，气血不足是难以避免的病理状态，极易发生胎萎不长、自然流产等现象，不但无法顺利产子，反而空耗气血，更使下一次妊娠难上加难。有文献表明，高龄自然流产患者的后代，低体重儿、自闭症及脑瘫等出生缺陷出现的风险更高。孕妇年龄≥40岁时，流产组织染色体异常率高达60.61%[13]。高龄女性自然妊娠或成功通过辅助生殖技术妊娠后，应当尽早服用中药保胎治疗，肾为先天之本，气血为胎儿生长发育的必要物质，必是肾精充沛，气畅血和方能顺利产子，莫待洪水滔天，再修堤建坝，为时晚矣。应立固冲安胎为法，保胎治疗至妊娠3个月左右。有研究证实，孕前优生管理和干预治疗可以降低高龄女性再次流产风险，对改善高龄女性妊娠结局有一定的作用[14]。韩氏以寿胎丸为基础拟验方补肾安胎饮，方药组成：人参、白术、杜仲、续断、桑寄生、益智、阿胶、艾叶、菟丝子、补骨脂、巴戟天。本方以人参补中益气，并与白术合用，资其补脾之力，合而为君。续断、桑寄生、杜仲、菟丝子均能补肝肾，滋精血，强筋骨，固胎元共为臣药。阿胶、艾叶补血养血止血，兼顾暖宫之效，临证用之屡获佳效。

4 案例举隅

李某，女，39岁，已婚，2015年11月21日初诊。病史：婚后7年未避孕求子不得，尝试IVF-ET术3次，但因子宫内膜过薄，卵泡发育不良而失败。平素腰痛如折，健忘，月经量少，色黯，有血块。舌质偏暗，苔薄白，脉沉细。Lmp:11月5日。辅助检查：性腺激素六项：FSH：29.18 mIU/mL, LH：8.31 mIU/mL；妇科超声示：子宫三径：40 mm×35 mm×38 mm，内膜厚度：5 mm。诊断为原发性不孕，辨其证应属肾虚精亏血少，冲任胞脉失养，治以补肾健脾，调理冲任之法。方选育阴灵加减：熟地黄20 g，白芍15 g，山药20 g，山萸肉15 g，续断15 g，桑寄生15 g，当归20 g，怀牛膝15 g，狗脊15 g，蒲黄炭15 g，炒五灵脂15 g，香附10 g。15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：12月5日。服药后自觉腰酸明显缓解，自诉乳房胀闷不舒，烦躁焦虑，月经12月1日来潮，血块减少，舌质暗，苔薄白，脉弦。遂守上方加王不留行、通草各15 g，香附15 g，合欢花5 g。嘱其再服15剂，并于12月13日B超下监测排卵。三诊：12月20日。自觉状态良好，诸症消失，欲再次行IVF-ET。韩延华教授认为时间尚短，观其面色略白，脉沉，排卵监测结果显示其卵泡最大为11 mm×12 mm，无法形成优势卵泡并排出，嘱其不要心急，应待肾气充沛，气血充足，卵泡成熟之际再试。方药：菟丝子40 g,巴戟天30 g,熟地黄15 g,山药20 g,当归15 g,枸杞子15 g,赤芍15 g,益母草15 g,丹参15 g,川芎15 g,鳖甲10 g。15剂，早晚分服。陆续复诊调理至2016年3月4日，复查性腺激素六项示FSH：7.53 mIU/mL, LH：6.28 mIU/mL，妇科超声示：子宫三径：40 mm×35 mm×38 mm，内膜厚度：8 mm，排卵监测示右侧可见一优势卵泡17 mm×18 mm，告知其可以尝试受孕。2016年5月9日，患者自诉一周前在外院行IVF-ET术。现自觉恶心反酸，偶有腰酸。舌质暗淡，苔薄白，左脉弦滑。予补肾安胎饮，方药：人参3 g，菟丝子25 g，续断20 g，桑寄生20 g，山萸肉15 g，补骨脂15 g，牡蛎15 g，杜仲20 g，巴戟天20 g，白芍20 g，阿胶10 g，竹茹10 g。治疗至妊娠12周告知患者停药，并嘱其慎起居，调情志，禁房事，勿过劳。其后患者顺利产下一健康男婴。

本案患者年纪较大。卵泡质量及子宫容受性都开始下降，又急于求子，反复尝试辅助生殖技术而失败，腰痛如折、健忘是典型的肾精不足之症，月经量少，色黯有血块，是肝气郁结成瘀之故，给以育阴灵养血育阴，改善子宫内膜容受性，兼佐疏肝活血祛瘀之药，去瘀生新。治疗一段时间后，根据其卵泡发育情况转予补肾活血调冲汤，填精祛瘀促进卵泡发育成熟。怀孕后立即保胎，使肾精足，气血充沛。

5 小结

高龄女性的妊娠问题，是当前妇产科的新难题，高龄女性不孕面临的主要共性问题是：子宫内膜容受性不良、卵泡质量不佳、卵泡黄素化不破裂综合征、胎萎不长、自然流产等。韩氏借“土壤”“种子“阳光”为喻，提出了“肥沃土壤、优培种子、充沛阳光”的特色治疗方案，改善子宫内膜容受性不良应以养血育阴，益肾疏肝为法，伴慢性盆腔炎、子宫内膜异位症者可以考虑内外合治，外消炎性积液，内补肾精气血，使“土壤肥沃”。改善卵巢功能，优化卵泡质量，应立补肾活血调冲为法，肾精充沛，瘀血得消，使“种子”优良，氤氲之时，两精得以相合。对于排卵障碍者应大补肾中阳气，“充沛阳光”借肾阳之温煦推动的职能，促进卵泡排出。同时，气血不足，肾气匮乏是高龄女性的病理特点，有妊之后，不应等待出现阴道流血、腹痛之际再行保胎，应立即补肾固冲，培补胎元，令胎儿先天之精充足，发育正常，顺利生产。本文所述的“育阴灵”“隔药灸1号方”“补肾活血调冲汤”“补阳益气汤”“补肾安胎饮”，均为韩氏妇科特色验方，临症可以据此五方为基础，灵活加减应用。