从生殖轴“肝肾-天癸-冲任-胞宫”论治未破裂卵泡黄素化综合征

高燕，许小凤

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

未破裂卵泡黄素化综合征(luteinized unruptured follical syndrome,LUFS)是指卵泡发育未成熟或成熟后，卵泡未破裂而颗粒细胞即发生黄素化，并分泌孕激素，致使效应器官发生一系列类似排卵周期的改变，以类似排卵表现但持续不孕为主要临床特征[1]。LUFS发病隐匿，是导致女性排卵障碍性不孕症的重要原因之一。本文从中医“肝肾-天癸-冲任-胞宫”轴浅谈LUFS发生机制，重视经后期及经间期气血阴阳变化，辨证论治此病。

1 LUFS发生的病因病机

LUFS在中医学上无对应病名，可归属于“不孕”“全不产”“断绪”等范畴[2]。《证治准绳·求子·知时》曰：“一月止有一日，一日止有一时，凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于此时顺而施之则成胎矣”，这是古代中医对排卵的认识。此时，精血充足，天癸充盛，冲任气血旺盛，达到重阴状态，重阴必阳，气血氤氲，精卵欲排，为孕育之“的候”时，又称“真机期”。LUFS主要表现为成熟卵泡不破裂、无排卵，其病变部位在胞宫、脉络，主要病机为肝肾功能失常、天癸充盛无源、肾之阴阳转化不利、冲任气血失调、胞络瘀闭，致精卵排出受阻，故不孕。

1.1 从“肾-天癸-冲任-胞宫轴”论

妇科名家罗元恺教授在1982年全国首届中医妇科研讨会上首次提出“肾-天癸-冲任-胞宫轴”学说，认为女子月经来潮和妊娠是由肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛等因素共同作用于胞宫实现的[3]。肾为“先天之本”，藏精化气，肾中精气化生肾阴、肾阳，肾气旺盛，肾精充盈，天癸充盛，月经来潮，经血下泄，胞中脉络相对空虚，血室已闭，肾之封藏蓄养阴精，胞宫藏而不泻，阴长阳消，肾之阴精渐充；又冲任二脉皆起于胞中，冲为血海、任主胞胎，冲任气血旺盛，下注胞宫滋养卵子，达到重阴状态，重阴必阳，在肾之阳气的鼓动下出现氤氲状变化，此时成熟卵泡破裂并排卵。

明·傅青主云：“妇人受孕，本于肾气之旺，肾旺是以摄精。”肾精充盛是排卵的前提，冲任气血调和是排卵的条件，肾中阴阳适时转化是排卵的关键，肾气旺盛是排卵的动力[4]。肾阴亏虚，精血不足，则天癸生化乏源，冲任血海空虚，胞宫失养，或者热扰冲任血海，致阴阳转化不利，卵子排出障碍；肾虚精少，精不化气，天癸乏源，阴不化阳，不能实现重阴转阳，或肾阳不足，重阴不能让位于阳，或阳不足以推动转化，导致精卵无力排出，发生原位黄素化[5]。肾藏精，精生血，肾精不足，血海空虚则血少；肾阳不足，阳虚则气弱，气弱血少则血行迟滞，而致血瘀，瘀阻冲任胞脉，使卵子排出障碍。

1.2 从“肝-天癸-冲任-胞宫”论

“女子以肝为先天”，女子以血为体，以气为用，经、带、胎、产、乳是其具体表现形式，无不与气血相关，无不依赖于肝之藏血和疏泄功能。肝主疏泄，具有调畅全身气机、促进血液正常运行、疏泄女子月经的作用；肝主藏血，亦为血海，为妇女经血之本；冲任二脉与肝经相通，皆隶属于肝，肝可通过冲任二脉与胞宫相连。

吴承玉教授[6]认为天癸虽受肾气盛衰的支配，但与肝关系密切，天癸虽藏于肾，但其按时泄溢则有赖于肝气疏泄调达。可见排卵前虽肾中天癸之阴蓄积至极，但若肝气失于调达，则重阴转阳受阻，卵子无法排出。

肝气冲和，条达升发，气行则血行，使任脉通，太冲脉盛；肝血充足，下注冲脉血海，则冲脉血海充盈。故肝之疏泄和藏血功能正常，是女子行经和排卵的重要保证。肝失疏泄，气机不畅，则气郁；肝失藏血，血海空虚，则血少，气郁血少又可导致血瘀，使冲任气血失调，瘀滞胞宫，卵子排出受阻。

《薛氏医案》云：“妇女之不孕，亦有因六淫七情之邪，有伤冲任。”《景岳全书》曰：“产育由气血，气血由情怀，情怀不畅则冲任不充，则胎孕不受。”肝喜条达而恶抑郁，若为七情所困，情志不畅，可使肝气郁结，气血失和，冲任失资进而月事失调，卵子排出障碍。现代研究表明不孕妇女常有焦虑不安、紧张、敏感等不良情绪，可导致神经内分泌系统功能紊乱，从而影响“下丘脑-垂体-卵巢”性腺轴正常调控作用，破坏机体正常内分泌环境，造成不孕[7]。

1.3 从肝肾论

肝五行属木，肾五行为水，母子相生，乙癸同源，两者一开一合，一泄一藏，互通互用，共为先天。《类经·藏象类》云：“肝肾为子母，其气相通也。”《格致余论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”肾主藏精，主生殖发育，肝主疏泄，阴精充足而利于外泄，促使卵泡成熟破裂，卵子排出。

肝藏血，肾藏精，精能生血，血可化精，精血同源。肾精化为肝血，肾受五脏六腑之精而藏之；封藏于肾中之阴精，也需依赖于肝血的滋养而维持充足。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，休戚相关，同为月经和胎孕排卵提供物质基础。

肝郁耗伤肾阳，阳气者得温则运则强，得滞则凝则弱，肝郁气滞，闭阻肾阳，肾阳之气衰退，无力推动卵子排出；肾精不足，肝血亏少，天癸乏源，冲任气血不足，胞宫胞脉失养，致排卵障碍；同时成熟卵泡不破裂，必瘀滞胞宫胞脉，血瘀于内，阻碍“的候”肾中阴阳转化、卵子排出，久而成癥，加重病情。

2 LUFS的治疗

中医治疗当以整体观为指导，于经间排卵期肝肾同治，调节天癸、冲任、胞宫，辨证施药。《傅青主女科》云：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣……肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致……治法宜舒肝之郁，即开肾之郁也。”故滋肾有助于养肝，疏肝亦可开肾郁。

《万氏妇人科》云：“种子者……女则平心定气以养其血……忧则气结，思则气郁，怒则气上，怨则气阻，血随气行，气逆血亦逆。因此平心定气，为女子第一紧要也。”因此在临床辨治LUFS的过程中，还应重视调畅情志。

《血证论·胎气》载：“故行经也，必天癸之水，至于胞中，而后冲任之血应之，亦至胞中，于是月事乃下。”肾中精气旺盛，天癸充，肾中阴阳消长、气血盈亏规律变化，冲任二脉通盛，胞宫气血满溢，月事应时而下。女子月经具有节律性、周期性，中医将月经周期分为四个阶段，即月经期、经后期、经间期、经前期。月经期重阳必阴，血海由满而溢，胞宫泻而不藏，经血下泄除旧生新；经后期阴长阳消，胞宫藏而不泻，肾之封藏蓄养阴精，阴血渐长；经间期阴精渐充，冲任气血旺盛，重阴必阳，在阳气推动下出现氤氲变化，精卵排出，为孕育之前提；经前期阳长阴消，阳气阴血皆充盛，温煦胞宫，为育胎做好准备[8]。根据这四个周期不同的阴阳转化及气血变化，对应的用药方案也不尽相同，而治疗LUFS的关键在于经后期与经间期，月经后期补养肾阴为主，辅以补肾助阳，推动阴阳消长运动，促使精卵发育，待到氤氲之时辅以疏肝解郁、宁心安神、调畅冲任气血等助阴阳顺利转化，促进排卵[9]。

经后期，经血下泄后，胞宫胞脉相对空虚，阴血亦相对不足，血室已闭，胞宫藏而不泻，通过肾之封藏蓄养精卵，为“真机期”卵子排出奠定基础。故此期用药，当以滋肾填精为大法，佐以助阳，调气行血，保证氤氲期阴阳顺利转化。

归芍地黄汤，即六味地黄丸加归、芍而成，为滋阴补肾之常用方，方中生地黄、山药、酒萸肉补益肝肾精血；牡丹皮、泽泻、茯苓利湿泄浊、活血清肝，使补而不滞，温而不燥；当归、白芍补血活血、养阴柔肝，有精血互生之用。诸药合用共奏补肾益冲、滋阴调血之功，促进卵泡发育。临床用药可在此方的基础上配伍续断、菟丝子、淫羊藿等补肾助阳，有阳中求阴之效，正如张景岳所云：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭。”酌加黄精、枸杞子、菟丝子加强补肾益精之功；香附、益母草等疏肝行气，活血调经；紫河车乃血肉有情之品，以脏补脏，补肾以益胞脉[10-11]。

经间期的生理特点有两个方面，其一是“重阴必阳”的变化，通过经后期的阴长，已达“重阴”水平，才能进入经间排卵期；其二是氤氲状的气血活动，正是由于在重阴必阳的转化前提下，通过局部的气血活动，才能排出精卵，为孕育做准备。故此期用药，当扶肾阴使癸水充实，助肾阳促阴阳转化，疏肝养血活络助冲任气血运行，为排出精卵、孕卵植入胞宫提供动力[8]。

四物汤为妇科调经之基本方，方中熟地黄味厚性阴，滋阴填精补血；当归甘温质润，补血养肝，和血调经，既可增补血之力，又可行经脉之滞；白芍酸甘质柔，养血敛阴；川芎辛散温通，上行头目，下行血海，中开郁结，旁通络脉，使畅达血脉之力更强。全方补血取治肝肾，兼调冲任，补而不滞，温而不燥，滋而不腻，为补血调血之良方。临床用药可在此方的基础上配伍山药、酒萸肉、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、续断等，滋补肾之阴阳，同时养肝，共调冲任；再配香附、荆芥疏肝解郁，桃仁、红花、丹参等活血调经，促血脉通利[9]。婚久不孕，易出现心烦急躁易怒等不良情绪，故在疏解肝郁的基础上可加入酸枣仁、钩藤、煅龙齿等，宁心敛精、疏通心脉[8]。

此外，不孕症患者因自身生理方面缺陷或久不受孕而致情志不畅，肝气郁结，心神失守，精神日减，使疾病加重，形成恶性循环。因此，在口服中药治疗LUFS的同时，还应重视情志调节，辅以心理疏导，提倡家庭给予鼓励，使患者消除焦虑、紧张等不良情绪，摄养身心，心境平和，回归家庭，融入社会，达到“阴平阳秘，精神乃治”[12]。

3 结语

综上所述，未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)的发生，与“肝肾-天癸-冲任-胞宫”功能失调及月经周期四个阶段气血阴阳变化异常密切相关。中医学以肝肾为整体，主张肝肾同治，并根据经后期及经间期气血阴阳变化，辨证论治LUFS，改善各环节的病理状态，调节女性生殖功能，使机体阴阳平衡、气血调和，疾病向愈。