分析角膜后弹力层前内皮移植术治疗角膜内皮功能失代偿的临床效果

陈雪

角膜后弹力层前内皮移植术仅将病变的后弹力层及角膜内皮层移植,促使患者角膜结构快速恢复,对术后患者所表现的角膜后表面不规则状况进行有效预防,加快恢复患者视功能［1］。对于角膜内皮营养不良引发的角膜内皮功能失代偿症状,临床主要采取角膜后弹力层前内皮移植术进行治疗,临床效果显著,该手术适用于治疗角膜内皮功能失代偿,成功率高,但手术难度较大［2］。此次研究,围绕角膜内皮功能失代偿采取角膜后弹力层前内皮移植术治疗的临床效果展开研究,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1～6 月在本院就诊的32 例角膜内皮功能失代偿患者,其中男18 例,女14 例；年龄38～76 岁,平均年龄(59.62±7.21)岁。纳入标准：①经检查符合角膜内皮功能失代偿诊断标准；②本研究经伦理委员会批准；③所有患者对本次试验均知情,并自愿与家属签署知情同意书。排除标准：①存在明显扩大瞳孔,不完整晶状体后囊膜、脱出玻璃体等明显异常眼前结构患者；②治疗依从性差的患者。

1.2 方法 由相同医生完成所有手术,患者实施手术前,给予全身麻醉。刮除手术过程中的明显浑浊,影响眼内可见度的角膜上皮(20 例),联合人工晶状体植入术和超声乳化白内障摘除(12 例)晶状体混浊患者角膜供体。手术流程：在术眼角膜表面中央部用8.00 mm直径的环钻压出印痕,用标记笔对后弹力层剥除范围进行标记。于颞侧做角膜缘切口,切口长度为3.0 mm,穿刺刀在人前房,将粘弹剂注入,维持前房。人工晶状体植入术与超声乳化白内障摘除联合,是将截囊针伸人角膜缘切口,人前房,连续环形7～8 mm 撕囊,用平衡盐溶液水分离及水分层后,晶状体核用超声乳化仪吸出,晶状体皮质用注吸方法吸出,维持前房植入人工晶状体主要采用再用粘弹剂。植入人工晶状体后,与其他患者进行相同操作。

1.3 观察指标 比较患者手术前后中央部角膜厚度,观察记录手术情况以及术后角膜水肿情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后中央部角膜厚度比较 术后6 个月,中央部角膜厚度(605.14±49.32)μm薄于术前的(655.21±54.20)μm,差异具有统计学意义(t=3.865,P<0.05)。

2.2 手术情况 32 例患者中30 例在制备植片时成功形成完整的空气泡制作植片,但有2 例发生空气泡破裂,需将角膜供体进行及时更换,制作方法同前。成功实施角膜后弹力层前内皮移植术的患者共30 例,其中有10 例行联合超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术,术后青光眼1 例,ICE 1 例,植片若在术中无法展平卷曲,应实施穿透性角膜移植方法。

2.3 术后角膜水肿情况 32 例患者术后均出现不同程度水肿,术后7 d,22 例患者水肿情况逐渐消失；3 例患者水肿情况延续；2 例经光学相干断层成像检查发现植片脱离,需再次手术；3 例植片贴附满意；2 例角膜仍然水肿。

3 讨论

角膜内皮营养不良会导致角膜内皮功能失代偿,ICE、实施抗青光眼术、白内障摘除术、抗青光眼联合白内障摘除术,以上原因均会使患者表现出不同程度的眼前结构异常［3］。采取角膜后弹力层前内皮移植术,能够获取更好的视觉和视力质量,并降低术后移植排斥率,在欧美国家该手术已成为临床首选［4］。然而角膜后弹力层前内皮移植术有两项技术难点,一个是从供体角膜上将后弹力层完整剥除,另一个是固定和展开曲卷的内皮植片。研究结果显示［5］,受亚洲人眼前结构特征影响,开展角膜后弹力层前内皮移植术难度较大。

剥除供体角膜上的弹力层后,很可能撕裂弹力层,从而浪费供体,且在剥除弹力层时很可能损失角膜内细胞。为包装内皮细胞活性和密度良好,通常都会选择年轻的角膜供体。但有研究显示［6］,年轻角膜供体后弹力层会紧密粘附基质,无法完整剥除,制作角膜后弹力层前内皮移植术植片时明显增加了发生植片撕裂的可能性,造成供体浪费。对开展角膜后弹力层前内皮移植术造成了严重制约。

近年来,大气泡技术开始应用于制作角膜后弹力层前内皮移植术植片中,该技术原理能够在角膜内皮面直接进针,很容易掌握进针方向、深度及位置。与深板层角膜移植相比,采用气泡技术制作角膜后弹力层前内皮移植术植片时更容易形成大气泡,且多为1 型大气泡［7］,提高制作角膜后弹力层前内皮移植术植片的成功率,显著减少了浪费供体。目前,我国很多医生在进行角膜内皮移植时,尽管没有经验,但成功率较高［8］,若采取气泡技术制作角膜后弹力层前内皮移植术植片,在技术上应该不存在问题,因此,采取该技术进行制作,有利于缩短学习曲线。

如何在前房中对曲卷的内皮植片展平并固定是角膜后弹力层前内皮移植术上的另一个挑战,当角膜基质层与后弹力层、内皮层完全游离后,应于表面张力作用,会卷曲内皮植片,且表面存在内皮细胞面卷。取得角膜后弹力层前内皮移植术成功的关键是在前房中如何展平植片的表面张力,又可减少损失片“卷”外表面的内皮细胞［9］。厚度较薄的内皮植片,表示供体越年轻,很难展平卷曲植片。因此,与深板层角膜移植植片相比,角膜后弹力层前内皮移植术植片的厚度较厚,较厚的植片逐渐减弱发生行卷曲的倾向,促使对植片行有效固定,保障术后获取良好的内皮细胞密度和活性。我国人眼的解剖结构为燕眼窝凹陷、眼睑裂窄、虹膜颜色深等,固定和展开植片在角膜后弹力层前内皮移植术中非常困难［1］。采用大气泡技术可以制作出较厚的角膜后弹力层前内皮移植片,相对较厚的、卷曲程度比较轻的角膜后弹力层前内皮移植片更利于手术操作,有利于改善术后内皮细胞活性,提升手术成功率,提供更好的术后内皮细胞活性和密度。本次研究结果显示,术后6 个月,中央部角膜厚度(605.14±49.32)μm 薄于术前的(655.21±54.20)μm,差异具有统计学意义(t=3.865,P<0.05)；32 例患者中30 例在制备植片时成功形成完整的空气泡制作植片,但有2 例发生空气泡破裂,需将角膜供体进行及时更换。其中30 例患者成功实施角膜后弹力层前内皮移植术,术中植片若不能展平卷曲,改为穿透性角膜移植。术后32 例患者均出现不同程度水肿。术后7 d,22 例患者水肿情况逐渐消失；3 例患者水肿情况延续；2 例经光学相干断层成像检查发现植片脱离,需再次手术；3 例植片贴附满意；2 例角膜仍然水肿。

综上所述,角膜后弹力层前内皮移植术植片具有较高的制作成功率,能够减少供体浪费,且角膜后弹力层前内皮移植术植片比较容易固定和展平,有效提升手术成功率。