新生儿重症监护室<34周的早产儿医院感染质量改进前后对比观察

盖建芳，冀 湧，李小艳，张 勇，褚 娟

(山西省儿童医院NICU，山西 太原 030013 )

新生儿重症监护室(NICU)收治各种高危新生儿，早产儿居多。由于患儿病情复杂、住院时间长、长时间使用大量抗生素以及反复侵入性操作，发生院内感染的几率极高，是儿科专业医院感染的高发区[1]。两年来，研究我院NICU住院的<34周早产儿医院感染情况，分析对比质量改进前后结果，为进一步持续质量改进和院感控制提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择我院2015年5月～2016年4月(质量改进前)和2016年5月～2017年4月(质量改进后)两个阶段在我院NICU住院的<34周早产新生儿为研究对象。病例入选标准：出生胎龄<34周，生后24 h入院，并持续住院超过2周。所有医院感染病例符合2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准》[2]。

1.2方法：建立NICU入选患者记录，监测项目包括住院患者总数、新入院患者数、使用呼吸机患者数、PICC置管患者数等。根据病情采集患者的痰液、血液、导管尖端等标本进行细菌及真菌培养。标本采集人员均经过医院感染相关培训合格。每月5日前对上月的监测资料进行汇总分析，对质量改进后效果进行比较和分析，提出下一步质量改进措施。

1.3统计学处理：应用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析。计数资料用率(%)表示，组间比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1入选患者基本情况：观察期间符合纳入标准的患儿共1114例。男581例(52.15%)，女533例(47.85%)；出生体重为(1492±396)g，正常体重儿38例(3.41%)，低出生体重儿723例(64.90%)，极低出生体重儿332例(29.80%)，超低出生体重儿21例(1.89%)；出生胎龄为(31.65±2.0)周，<28周29例(2.60%)，28～31+6周697例(62.57%)，≥32周388例(34.83%)。

2.2医院感染发生率：观察质量改进前NICU住院的<34周早产儿638例，发生医院感染49例次，感染例次发生率为7.68%；质量改进后476例住院患者，发生医院感染27例次，感染例次发生率为5.88%。见表1、表2。

表1 不同出生体重和胎龄患儿质量改进前后院内感染情况(例)

表2 不同出生体重和胎龄患儿质量改进前后院内感染总结(例)

2.3病原菌分布：质量改进前，发生院内感染的患儿共49例。其中，细菌感染49例次(7.68%)，真菌感染2例次(0.31%)，混合感染2例次(0.31%)。共培养出细菌27株：革兰阴性菌16株，分别为鲍曼不动杆菌6株(22.22%)，铜绿假单胞菌4株(14.81%)，肺炎克雷伯菌2株(7.41%)，大肠埃希菌2株(7.41%)，黏质沙雷菌2株(7.41%)；革兰阳性菌11株，分别为表皮葡萄球菌5株(18.52%)，屎肠球菌4 株(14.81%)，溶血葡萄球菌1株(3.70%)，黏质沙雷菌1株(3.70%)；真菌为白色念珠菌2株。

质量改进后，发生院内感染的患儿共27例。其中，细菌感染28例次(5.88%)，真菌感染1例次(0.21%)，混合感染1例次(0.21%)。共培养出细菌19株：革兰阴性菌11株，分别为鲍曼不动杆菌4株(21.05%)，大肠埃希菌3株(15.79%)，铜绿假单胞菌2株(10.53%)，黏质沙雷菌2株(10.53%)；革兰阳性菌8株，分别为表皮葡萄球菌3株(15.79%)，屎肠球菌3 株(15.79%)，黏质沙雷菌2株(10.53%)；真菌为白色念珠菌1株。

3 讨论

随着围产医学的迅猛发展和新生儿重症监护水平的提高，早产儿，尤其是极低和超低出生体重的极早早产儿获得了救治和成活的机会。由于这部分早产儿各个系统的发育极不成熟，住院时间长，抢救过程中，多次或多部位侵入性操作如气管插管、静脉采血、动静脉置管等，导致患儿皮肤黏膜的屏障功能被破坏，增加了院内感染的发生率[3-4]。

质量改进措施从手卫生开始，首先重视手卫生，进而逐步开展其他项目的防控措施。手卫生是最简单、最有效和最重要的院感防控措施及方法。质量改进前，手卫生措施没有做到严格的“两前三后”，更没有专业人员来监督和指导手卫生的质量；质量改进后，有了多种渠道监督：早交班反复强调并进行手卫生演示、设置专门监督岗位、视频探头回放和洗手池多位置粘贴6步洗手法图解等。经过1年的质量改进后，本科室医护人员手卫生依从性和正确率都有显著提高，将过去的监督变为主动清洗、洗则正确，有效阻断医护人员因手被污染所致的交叉感染[5]。

本研究纳入病例,主要在低出生体重儿和出生胎龄在28～32周之间的患儿，其次为极低出生体重儿和出生胎龄>32周的早产儿。超低出生体重儿和出生胎龄≤28周的早产儿尽管数量少，但是其院内感染的发生率极高。本研究显示,患儿出生体重和胎龄越低，院内感染的发生率极高。出生体重<1kg的早产儿，质量改进前院内感染达到平均每人2.08例次，改进后达到平均每人1.44例次；胎龄<27周的极早早产儿，质量改进前院内感染达到平均每人1.40例次，改进后达到平均每人1.25例次；胎龄27～27+6周的极早早产儿，质量改进前院内感染达到平均每人2.22例次，质量改进后达到平均每人1.09例次。质量改进前后，<1.5 kg患儿院内感染发生率与≥1.5 kg患儿比较，差异有统计学意义(分别为58.63%和35.71%，均P<0.01)；<28周患儿与≥28周患儿比较，差异有统计学意义(分别为232.55和124.22，均P<0.01)。质量改进前我院NICU总的医院内感染率为7.68%，质量改进后总的医院内感染率为5.88%。尽管感染率有一定程度下降，但是质量改进前后比较无统计学意义。

呼吸机相关肺炎(VAP)是常见的机械通气相关性肺损伤，是指气管插管接受机械通气48 h后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎。它是NICU最常见的院内感染。在质量改进方面，收治患者时将产前母亲感染者和非感染患儿相对分开放置，按照不同类型进行隔离。加强了本科医护人员培训，正确评估患者病情，严格各类呼吸机使用的适应证，切忌PaO2过高或过低患儿。规范消毒隔离制度，包括人员、物品、环境等方面。气管插管执行严格无菌操作，呼吸机管路由专人调配和消毒管理。重症耐药菌感染者，除患者隔离外，其管路7 d更换一次，拔管后彻底消毒和更换的呼吸机闲置2周。患儿床头抬高30°，及时清除气管插管和口腔分泌物，机械通气回路保持密闭，患者呼吸功能恢复后尽早拔管，减少呼吸机依赖和损害。质量改进前，我院NICU住院的<34周早产儿638例，发生VAP感染28例次，感染率为4.39%；质量改进后，我院NICU住院的<34周早产儿476例，发生VAP感染11例次，感染率为2.31%。质量改进前后VAP发生率比较有显著差异，改进后VAP发生率显著降低。

本研究显示，我科发生院内感染的病原菌分布在质量改进前后均以革兰阴性杆菌为主，常见致病菌为鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌。这与其他院内感染的病原菌分布相似[6-8]。由于VAP发生早期缺乏快速并准确的监测病原菌的方法，增加了早期治疗院感经验性使用抗生素的难度。了解本单位病原菌种类变迁，结合本单位病原菌耐药情况，为尽早经验性地使用有效抗生素提供可靠依据。

在新生儿重症监护室进行持续质量改进将有助于将原来医院感染管理的被动院内感染监测处理模式转变为主动监测并持续改进和预防模式，这有助于将影响医院感染的因素消灭在萌芽阶段之中，可有效降低医院感染发生率，以提高NICU患儿的救治成功率。