造口引流后胆囊切除术治疗急性化脓坏疽性胆囊炎

梁文辉

急性胆囊炎是临床常见急腹症，主要由化学性刺激、细菌侵袭、胆囊管阻塞造成胆囊炎症所致，常伴恶心、呕吐、右上腹疼痛等症状，并随病情加重可进展为化脓坏疽性胆囊炎，增加治疗难度。针对急性化脓坏疽性胆囊炎，临床主要采用外科胆囊切除术治疗，近年来，随着腔镜技术发展，腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已广泛应用于临床治疗，但并发症较多，不利于预后［1］。超声引导下胆囊穿刺置管造口引流术是近年新兴的引流方式，可引流病灶内胆汁，降低胆囊内压，有效阻止病情进展，在急性胆囊炎相关疾病治疗中具有重要作用。鉴于此，该研究选取急性化脓坏疽性胆囊炎患者70例，旨在探究胆囊穿刺置管造口引流后LC的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料经医院医学伦理委员会审批，选取笔者所在医院2017年2月—2019年2月收治的急性化脓坏疽性胆囊炎患者70例，根据手术方案不同分为观察组（n=35）与对照组（n=35）。观察组男20例，女 15 例；年龄 32～78 岁，平均（56.63±10.11）岁；并发症：糖尿病5例，高血压6例，高血脂3例，慢阻肺2例。对照组男19例，女16例；年龄33～77岁，平均（57.41±9.56）岁；并发症：糖尿病 4 例，高血压5例，高血脂3例，慢阻肺3例。两组性别、年龄、并发症等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 符合2011年版《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》［2］中相关诊断标准，并经超声检查、临床表现确诊为急性化脓坏疽性胆囊炎；符合胆囊切除术指征，均行手术治疗；签署该研究知情同意书。

1.2.2 排除标准 既往腹部手术史者；合并其他急慢性疾病者；心肝肾等重要脏器损伤者；手术或麻醉禁忌者；恶性肿瘤者；胆囊穿孔者；合并胆总管结石者。

1.3方法入院后完善实验室及超声相关检查，常规抗感染、对症支持治疗，并给予两组不同治疗方案。

1.3.1 对照组 直接行LC治疗，仰卧位，气管插管全麻，消毒铺巾后于脐下缘做长约1.0 cm切口，建立人工气腹，于剑突下、右锁骨中线肋下缘各做长约0.5 cm切口为操作孔，置入手术器械，腹腔镜探查胆囊及其周围组织情况，分离水肿、周围粘连组织，充分暴露胆囊、Calot三角区，切除并取出胆囊，生理盐水冲洗腹腔，确认无活动性出血、积液、积血后，取出腹腔镜及手术相关器械，释放气腹，逐层缝合切口。

1.3.2 观察组 胆囊穿刺置管造口引流后腹腔镜下胆囊切除术，平卧位，超声引导下确认胆囊穿刺位置，位于胆囊底部体表投影区，利用2%利多卡因局部麻醉穿刺点，经穿刺点将0.17 cm×13.3 cm深静脉套管针置入皮下，经肝脏组织穿刺进入胆囊床中上1/3处，并刺入胆囊，拔除针芯，抽吸脓性胆汁后插入导丝，拔除穿刺针；5F-8F深静脉导管沿导丝送入胆囊内，深约5.0 cm，拔除导丝，固定深静脉导管，连接无菌袋，保持引流；术后常规抗感染，指导患者术后绝对卧床休息，禁食禁饮1 d；并密切关注有无气促、胸闷、出血现象；术后2个月B超复查确认胆囊有无增厚、水肿，若无不良情况择期行LC治疗，手术方法同对照组。

1.4观察指标（1）手术指标，包括手术时间、术中失血量、中转开腹率。（2）术后恢复情况，包括休克纠正、体温恢复、白细胞恢复、住院等时间。（3）术后并发症情况，包括皮下气肿、胆源性胰腺炎、胆瘘、腹腔内出血、胆管损伤。

1.5统计学方法SPSS 24.0处理，计量资料以（）表示，采用 t检验，计数资料以 n（%）表示，采用 χ2检验，取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1手术指标观察组手术时间短于对照组，术中失血量低于对照组 （P＜0.05）；观察组中转开腹率0.00%与对照组8.57%相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组手术指标比较

2.2术后恢复情况治疗后观察组休克纠正、体温恢复、白细胞恢复等时间均短于对照组（P＜0.05），经统计计算可知，观察组住院时间短于对照组 （P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组术后恢复情况比较（，d）

表2 两组术后恢复情况比较（，d）

住院时间观察组 35 1.21±0.25 1.32±0.33 2.42±0.45 3.59±1.01对照组 35 2.31±0.34 2.78±0.42 4.74±0.87 6.24±1.52 t值 - 15.420 16.171 14.013 8.591 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001组别 n 休克纠正时间体温恢复时间白细胞恢复时间

2.3术后并发症情况观察组术后并发症发生率5.71%低于对照组 22.86%（χ2=4.200，P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症情况比较［例（%）］

3 讨论

急性胆囊炎多由结石或其他原因导致胆囊颈嵌顿，胆汁滞留刺激胆囊引发炎症，继发细菌感染，加快胆囊炎进程，形成胆囊管梗阻造成囊壁充血水肿，脓性纤维素沉淀，引起化脓坏疽性胆囊炎，需及时采取治疗措施。

随着微创技术发展，LC以创伤小、恢复快等优势成为治疗急性胆囊炎相关疾病主要手段，可有效切除胆囊，但存在手术并发症多、预后差等弊端［3］。近年来，随着分期手术理念、损伤控制外科理论发展，为急性化脓坏疽性胆囊炎患者治疗提供了新思路。基于此，该研究采取“两步走”治疗方案，先行胆囊穿刺置管造口引流术，对病灶内脓性胆汁进行引流操作，以控制炎症发展，术后2个月确认胆囊无增厚、水肿、炎症后择期行LC治疗，以加快术后康复，降低并发症风险。胆囊穿刺置管造口引流术是一项治疗胆囊脓肿新技术，超声下经皮、经肝胆囊进行穿刺，置管造口引流，可有效排出胆囊内脓性物质，快速降低胆囊压，缓解胆囊急性炎症［4］。此外，胆囊穿刺置管造口引流术仅需局麻即可进行手术操作，且穿刺针直径较细，引流操作创伤小，恢复快；同时超声引导下穿刺，路径更为清晰、精准，一次性穿刺成功率高，有助于引流术顺利完成［5］。该研究将胆囊穿刺置管造口引流后LC应用于急性化脓坏疽性胆囊炎患者，结果发现，观察组手术、休克纠正、体温恢复、白细胞恢复、住院等时间短于对照组，术中失血量少于对照组（P＜0.05），可见造口引流后再行胆囊切除术，有助于缩短手术时间，减少出血量，加快术后恢复。胆囊穿刺置管造口引流在急性化脓坏疽性胆囊炎患者治疗中取得显著效果，但操作过程中需注意以下几点：（1）术前探查，明确穿刺点位置，穿刺点层面宜选取胆囊腔最大横断面；（2）超声下尽量选择最短路径，即经肝胆囊床处行穿刺操作，以免胆汁漏入腹腔；（3）穿刺成功后，先抽取适量胆汁充分减压，再快速置管引流，以免胆囊压力过高导致胆汁经穿刺通道渗入腹腔，诱发胆汁性腹膜炎；（4）穿刺胆囊床前，指导患者屏住呼吸，再迅速进针，以免误伤肝脏［6，7］。 常加伟等［8］指出，老年急性化脓坏疽性胆囊炎患者治疗中，胆囊穿刺置管造口引流术联合腹腔镜下胆囊切除术，可明显减少术后并发症，临床疗效、安全性较高。该研究发现，观察组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），可见胆囊穿刺置管造口引流后LC有助于降低急性化脓坏疽性胆囊炎患者术后并发症风险。

综上所述，胆囊穿刺置管造口引流后LC具有手术时间短、术中失血量少、术后康复快、并发症少等特点，手术疗效及安全性较高，可作为急性化脓坏疽性胆囊炎常规治疗方案。