超声联合神经刺激仪引导下腰骶丛神经阻滞麻醉在老年髋关节手术中的应用

查涵宁，贺克强，柴小青

髋部骨折是一个全球性公共卫生问题，在老年人中发病率和病死率很高，尤其是亚洲国家［1］。老年患者多长期合并有高血压、糖尿病、冠心病以及慢性肺部疾病，围术期脏器功能脆弱，麻醉和手术风险非常大，术后并发症发生率高，恢复缓慢［2］。既往研究表明，老年人髋部骨折术后1年内病死率高达30%［3］。麻醉技术是老年患者髋部手术术后转归的独立危险因素，不同的麻醉药物、麻醉技术会对手术患者的短期预后，乃至长期预后，以及生存质量产生影响［4，5］。该研究探讨超声联合神经刺激仪引导下腰骶丛神经阻滞复合PSA对老年髋关节手术患者安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1研究对象根据样本量估计结果，选取我院择期行髋关节手术患者100例，每组50例，所有入组患者均知情并签署同意书。纳入标准：（1）年龄≥65岁择期髋部手术患者；（2）美国麻醉医师协会（ASA）级Ⅰ～Ⅲ级；排除标准：（1）不同意参与此研究者；（2）术前简易精神状态检查量表（MMSE）评分＜24分，有意识、神经、精神障碍、视听力障碍无法配合完成认知功能测试者；（3）有神经阻滞穿刺禁忌证者，如严重的凝血功能障碍、穿刺部位感染、外周神经疾病，有局麻药或者全麻药过敏史、对恶性高热易感者；④多发伤或者多处骨折者。

1.2 麻醉方法采用信封法将患者随机分为神经阻滞联合全身麻醉组（G组）和神经阻滞联合PSA组（S组）。两组患者均在超声（S-Nerve便携式超声仪，美国Sono Site公司）及神经刺激仪联合引导下实施患侧腰骶丛神经阻滞，腰丛进针点定位：（Capdevila改良定位法）过髂后上棘做棘突正中线的水平线，经腰4棘突水平画两平行线的垂直线，将两平行线之间段三等分，以中外1/3交接点为穿刺点。同时将低频（2～5 MHz）超声探头放置在与横突垂直平面，采用长轴平面外技术。超声图像可显示上缘为高回声影，即为横突，距其顶端1.5 cm处可见稍高回声椭圆形影像，即腰丛神经横断面影像；使用神经阻滞穿刺针将刺激电流调至1 mA，在超声引导下垂直皮肤进针，在即将接近该椭圆形影像时，观察股四头肌肌群的收缩情况，若此时出现股四头肌抽搐，逐渐将刺激电流调至0.3 mA，观察仍有持续肌肉收缩，则回吸无血或脑脊液后注入0.375%罗哌卡因20 ml；骶丛神经阻滞定位：（传统后侧入路）分别做股骨大转子与髂后上棘和骶裂孔的连线，取前者连线的中垂线与后者连线的交点为进针点，再用超声探头引导下进针，髂骨与骶骨之间高回声的椭圆形影像即骶丛神经，进针后观察患者腓肠肌收缩情况，同上，回抽无血后注入0.375%罗哌卡因15 ml。两组患者均用针刺法评估阻滞效果。神经阻滞后30 min开始麻醉：G组给予0.2 μg/kg 舒芬太尼，效应室靶控输注（TCI）丙泊酚 2～3 μg/ml使脑电双频指数（bispectral index，BIS）达到 40～60，然后给予罗库溴铵0.6 mg/kg，自主呼吸消失后置入i-gel喉罩。S组给予0.1 μg/kg舒芬太尼，丙泊酚 1～2 μg/ml使 BIS 达到 60～80，然后置入 i-gel喉罩，保留自主呼吸。两组根据镇痛镇静效果适量追加麻醉药或者更改麻醉方式。术中血压下降低于术前30%或者收缩压低于90 mmHg使用苯肾并记录用量，术中发生心率＜50次/min时，静脉注射阿托品0.5 mg。两组液体管理均采用限制性输液方案3～4 ml/kg·h。 术毕均给予静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼2 μg/kg，氟比洛芬酯100 mg，昂丹司琼16 mg，加0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml；参数设置为负荷量2 ml，背景输注速率2 ml/h，单次剂量 2 ml，锁定时间15 min。

1.3观察指标记录两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）、ASA分级等一般资料；记录患者诱导前5 min（T1）、诱导后 5 min（T2）、切皮即刻（T3）、切皮后30 min（T4），切皮后 60 min（T5）、手术结束时（T6）的血压、心率；记录手术时间、低血压及血管活性药物使用情况；记录患者舒芬太尼、丙泊酚用量、睁眼及拔管时间；术后1、3 d对患者进行静息和运动后疼痛视觉模拟（VAS）评分，术后第1～7天采用谵妄评定方法中文修订版（CAM-CR）进行谵妄（POD）评分［6］。同时第3天、第7天采用MMSE对术后认知功能障碍（POCD）进行评估［7］。

1.4统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料正态分布以（）表示，不符合正态分布以Median（min-max）形式表示，正态分布资料采用t检验，偏态分布资料采用Kruskal-Wallis检验，计数资料以例（%）形式表示，采用χ2检验，取P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较两组患者性别、年龄、ASA分级经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术前MMSE评分及谵妄风险评估经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表1 两组患者术前一般资料比较

2.2两组患者手术情况比较两组手术时间差异无统计学意义 （P＞0.05）；G组术中血流动力学变化相对S组略偏大（图1）；S组麻醉诱导及维持丙泊酚用量小于G组（P＜0.001）；两组患者均镇痛良好术中不需要追加舒芬太尼来镇痛补充；G组苯肾用量较 S 组多（P＜0.001）（表 2）。

图1见封三。

2.3两组患者术后情况比较G组拔管时间较S组长（P＜0.001）；S 组出院时间较 G 组短（P=0.00）；术后VAS评分无统计学差异（图2）；术后POD发生率S组低于G组 （P=0.007）；术后3 d和7 d S组MMSE 评分均高于 G 组 （P＜0.001，P=0.003）；S 组MMSE评分变化较 G 组小（P=0.001）（表3）。

表2 两组患者术中指标比较

表3 两组患者术后指标比较

图2 两组患者术后VAS评分比较

3 讨论

椎管内麻醉在老年髋关节手术中具有极大优势，但是存在潜在血流动力学影响和呼吸抑制风险，同时有10%以上的失败率［8-11］。此外，关节手术患者围术期常预防性使用抗凝剂、部分患者合并冠心病、心律失常、脑梗死，并且还有老年患者解剖结构改变、体位摆放不理想导致穿刺困难等因素都大大限制了椎管内麻醉的应用。该研究拟寻找在无法实施椎管内麻醉情况下的其他安全有效麻醉技术，用于老年患者髋关节手术促进术后康复。研究指出［12-14］，高龄、ASAⅢ～Ⅳ高危人群使用神经阻滞技术，可减轻患者术后疼痛、减少阿片类药物使用量、恶心呕吐及皮肤瘙痒的发生率，降低术后死亡率。

腰骶丛神经解剖位置较深，且在超声图像类似周边组织中，患者个体因素（如肥胖、体位难以很好地配合）、解剖变异及每个麻醉医师技术掌握程度差异以及超声质量不等等因素，导致该项麻醉技术常难以保证临床效果。超声的可视化技术联合神经刺激仪，借鉴成熟的体表定位技巧，凭借刺激仪产生的单个刺激波，使周围神经干受到刺激后诱发运动分支支配肌纤维产生收缩，这样可使定位准确，同时麻醉医师可直观地看到进针路径和药物扩散的范围。该研究结果表明，二者的联合应用既保证了镇痛效果，又降低了穿刺并发症，而且还减少了局麻药用量。

髋关节神经支配比较复杂，单纯应用腰骶丛神经阻滞难以顺利完成手术，往往需要复合麻醉药物才能满足手术麻醉需求，同时消除了强制体位和环境的不适感和精神紧张，进一步阻断了不良应激以及交感和副交感反应，提高了手术舒适度和手术医师操作的满意度。但是，复合用药有潜在循环呼吸抑制风险，如果不能主动性地进行有效呼吸管理，患者很可能出现呼吸功能不全、高碳酸血症，反而会影响术后转归。所以，考虑到风险，除了椎管内麻醉，很多麻醉医师会经验性地选择全身麻醉，或者神经阻滞复合全身麻醉。该研究结果表明，S组患者术后拔管时间、出院时间较G组早，术后认知功能障碍发生率也较G组少，这说明在神经阻滞镇痛的基础上，全身麻醉对患者术后转归有着很大的影响，可以导致复苏时间以及出院时间延迟，甚至发生术后谵妄和认知功能障碍。该研究中，两组患者术中血流动力学指标平稳，无不良事件发生，手术时间无统计学差异，说明神经阻滞复合喉罩和BIS的指导下的PSA对患者是安全有效的，在神经阻滞效果确切的情况下，是这类患者的又一有益的麻醉技术。根据PSA的最新指南及相关研究，笔者发现羟考酮、右美托咪定等也不失为可选择的复合药物，这些药物是否对老年患者更有益，有待进一步研究［15］。

有研究指出［16］，任何剂量的镇静药物如咪达唑仑、右美托咪定，都有可能影响老年患者术后认知功能，并设置了无镇静区域阻滞与全麻在老年患者髋关节手术的比较研究计划，为该研究进一步探讨提供了思路。