血液肿瘤疾病PICC带管患者自我管理的研究现状及进展

陶诗琪，江 帆，笪 俊，钱阳凤，赵喜娟，杨明莹

(昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650000)

经外周静脉置入中心导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由专业培训后的护士或医生操作，经上臂肘窝附近较大血管置入至上腔静脉的一种静脉输液技术。相比于其他静脉置管方法，PICC具有较低的感染率，且方便、安全[1]。 据国外报道，单次置入PICC管道的使用时间可达两年，国内报道为396 d[2]。血液疾病患者因常需长期多疗程输注对静脉血管和周围组织的刺激性较强的化疗药、血制品及高渗透、高营养物质等，PICC则成为其首选静脉输注方式[3]。而在化疗间歇离院期间，患者需带管维持，患者和家属对导管的自我管理则显得尤为重要[4]。本文将针对血液疾病患者PICC带管期间的自我管理能力现状进行综述，并探讨其影响因素。

1 自我管理的概念和理论基础

1.1自我管理的概念：自我管理即通过患者的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身 社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[5-6]。自我管理旨在调动患者的主观能动性，在疾病康复的过程中，通过患者的目标设定(Goal specification)、自我监控(Self-monitoring)、暗示策略(Cueing strategies)、激励校正(Incentive modification)和演练(Rehearsal)来进行自我控制，采取有利于健康的行为，达到保持健康、疾病治疗和康复的目的[7]。现代护理强调以服务对象为中心的整体护理，将自我管理理论和方法应用于现代护理中将会产生积极的作用。

1.2自我管理的应用现状：国内外均有较多自我管理能力的研究。近年来，国内有广泛研究将自我管理健康教育应用于老年糖尿病患者[8-9]、癌症患者[10-11]、COPD患者[12]、高血压患者[13]等慢性病患者中，发现能有效提高患者对疾病知识的了解程度及对自我管理行为的严重程度，提高患者生命质量。患者通过自我管理教育接触到疾病相关知识，提高自主建立健康有利行为的意识，改变生活习惯，提高依从性，从而增进健康行为[14]。

2 血液疾病PICC置管患者与慢性病自我管理

2.1血液疾病PICC置管患者具有慢性病的特征：慢性病即慢性非传染性疾病(noninfectious chronic disease，NCD)，指长期的，不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。并规范所涉及的慢病重点是指那些发病率、致残率、死亡率高和医疗费用昂贵的，并有明确预防措施的疾病。当前主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等一组疾病。

血液肿瘤患者因需长期多疗程的输注化疗药物、血管活性药物以及高渗性药物等，大多选择置入PICC以保护静脉，提高药物使用率，减少并发症的发生。而因大部分血液疾病患者合并血小板低下、凝血物质缺乏、白细胞异常等原因[15]，其置管后可能出现穿刺点渗血、机械性静脉炎、静脉血栓、穿刺点感染等并发症。因此，对于血液肿瘤患者而言，治疗间歇患者带管离院期间对PICC管道的自我管理尤为重要，患者的自我管理能力与管道的使用率以及并发症发生率直接相关。

2.2慢性病自我管理：慢性病自我管理项目(Chronic Disease Self-management Program，CDSMP) 是在专业医疗保健的协助下，个人采取一些预防性的卫生保健活动，用自我管理方法来控制慢性病[16]。 它通过自我管理专业团队以项目的形式， 针对常见的慢性病围绕相关指南科学、 系统地规划一套标准化课程，通过长期、连续的方式开展健康教育；同时有同伴支持， 强调与患者的互动、经验学习和提高自我效能。

据报道，PICC在体内留置时间可高达两年[17-18]。血液肿瘤患者在化疗间歇常需带管离院，因此院外的导管维护尤为重要。 离院期间的维护虽有患者所在当地医院的导管专科护士进行皮肤消毒、敷料更换、冲管以及并发症的处理等，但长时间的化疗间歇居家导管护理是由患者自主完成。研究显示[19]，由于血液肿瘤患者血液处于高凝状态、免疫力低下、化疗后骨髓抑制等特殊疾病特征，血液肿瘤PICC带管患者导管相关并发症的发生率为30.9%，高出刘远玲等报道[20]的PICC带管患者院外并发症发生率(21%)。因此，对于血液疾病患者的PICC带管离院院外维护，提高患者的自我管理能力更为关键。

3 GDSMP的应用现状

CDSMP由美国斯坦福大学患者教育研究中心Kate Lori等主持开发，最初针对关节炎患者设计，后来覆盖许多慢性病，包括动脉高血压病、脑血管病、哮喘病、癫痫、慢性肾病、慢性血液肿瘤病等，之后相继在加拿大、澳大利亚、英国、欧洲等国家开展。研究表明，CDSMP的应用能有效减少医疗成本，减少政府的医疗支出，节约公共医疗资源[21-23]。

国内有不少学者借鉴国外先进经验，结合我国国情，提出具有我国特色的慢性疾病管理项目，如“哮喘学校”、“青光眼病友俱乐部”、“健康教育学校”的建立。同时也有学者针对糖尿病、高血压、类风湿病、COPD等疾病，对患者进行自我管理的能力调查与研究，发现能有效提高患者自我管理的能力及意识[24-27]。自我管理作为一种有效的健康教育模式，在中国医务人员中已逐渐获得认可并有效应用于临床。

4 血液肿瘤疾病PICC置管患者的自我管理现状

PICC自我管理是指带管患者在导管专业人员的指导下，自主进行导管的维护、带管运动、日常导管的观察、导管异常的紧急应对、导管维护信息获取、维护依从性管理、并树立导管管理的信心，以预防和减少导管相关并发症的发生，达到导管的治疗目的，维护患者及导管的安全。在带管离院期间，患者自我管理中存在健康教育效果不理想、依从性不高、对首诊置管医院依赖性强、自我管理意识欠缺、社会支持系统不完善的问题[28]，常引起相关并发症以及减少导管使用寿命。徐叶惠等调查[19]显示，血液肿瘤患者PICC带管离院期间的常见并发症为导管相关感染、导管堵塞、穿刺点感染、穿刺点渗血等，与患者的年龄和文化程度、自理能力、导管维护成本有关。且农村患者由于文化水平较低以及各地医疗水平发展不均衡，PICC专业技术人员缺乏，农村医疗卫生服务普及性较差，导致农村患者的自我管理能力普遍较低。

5 CDSMP在血液肿瘤疾病PICC置管患者中的应用措施

5.1建立规范化、针对性的临床护理路径:戚晓梅等对60例血液科PICC置管患者应用临床路径的健康教育研究[29]发现，实施临床路径护理干预，可使患者更好地掌握健康教育知识，提高自我管理能力，有效保护PICC导管。而规范化、针对性护理的实施，能有效减少患者导管相关并发症的发生，减轻患者痛苦，提高患者生命质量，减少经济负担[30]。

5.2对患者进行自我管理教育:结合国内外慢性管理项目，针对血液肿瘤疾病患者特点，通过小讲课、床旁宣教、微信群等模式，制定PICC自我管理健康教育项目，包括PICC自我管理健康教程、自护技能、导管自我监测方法、社会支持等。朱根凤通过对肿瘤PICC化疗患者进行慢性管理项目的研究[31]发现，慢性病自我管理项目能有效提高肿瘤PICC患者疾病知识及疾病管理能力，提高自我效能和自护能力，减少并发症的发生。

5.3PICC自我管理的内容

5.3.1掌握自我监测技能:包括患者自主对导管通畅性的监测，有无破裂或堵塞；穿刺点状况的监测，观察有无渗血渗液、红、肿、热、痛；导管外露刻度的监测，有无脱出或回缩；上臂臂围的监测，能够自主测量上臂臂围等。

5.3.2提高依从性，定期维护:能严格遵医嘱进行居家自我维护，定期随访，并定期到医院进行PICC导管专业维护，以减少并发症，延长导管使用寿命。

5.3.3掌握并发症处理的紧急措施:当发生导管相关并发症时，了解紧急自我应对措施，并及时到当地医院进行处理。若发生导管断裂或破损，应立即用止血带或松紧带结扎置管侧上臂，并返院处理。

5.3.4加强自我保护，保护导管安全:保护导管外露部位不被牵拉、打折、扭转等；保持肝素帽清洁干燥，帽体无松动无脱落；保持敷料清洁干燥，无卷边松动；出现异常及时返院处理。