非经腹手术治疗结肠憩室炎引起的结肠瘘并致腹膜后脓肿形成1例并文献复习

彭禹，薛伟，李泽东，周钧

（1.中南大学湘雅二医院 普通外科，湖南 长沙 410000；2.湖南省益阳市第一中医医院 普通外科，湖南 益阳 413000）

结肠憩室炎引起结肠瘘并致腹膜后脓肿形成临床少见，2017年3月—2017年4月，中南大学湘雅二医院收治1 例合并有糖尿病、高血压、左肾积水、左肾周感染、腰背部脓肿并破溃的患者，完善造瘘口造影、钡灌肠，均为阴性结果，经肠镜和脓肿切开冲洗流出物证实为结肠瘘。组织全院大会诊，讨论诊断及治疗，采取控制血糖、血压，营养支持治疗，脓肿切开冲洗引流术，更换D-J管，肠镜辅助下金属夹堵瘘口等综合治疗，取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者 女，64 岁，因“检查发现左腰背部脓 肿10 个月，破溃1个月余”于2017年3月7日入院。患者2016年5月感左腰背部疼痛，大便频次增多，解稀水样便。遂于2016年5月10日在当地医院行消化系统、泌尿系统、盆腔B 超提示：⑴ 左肾下部延伸至腰大肌内混合包块，考虑脓肿；⑵ 左肾中度积水并左侧输尿管上段增厚，考虑上述脓肿所致。腹部C T 示：左肾、左肾周、左侧腰大肌、髂腰肌多发异常信号。在当地医院予行左输尿管镜检+D-J 管置入术，患者腰背背部疼痛症状缓解。出院后定期复查，并于2016年8月，2016年12月予以左侧D-J管更换。2016年12月后患者自觉腰背部包块增大，并于1 个月余破裂，流出脓性分泌物，伴粪渣。再次在当地医院泌尿外科就诊，于2017年 2月行腹部CT示：左肾积水，左侧泌尿系D-J管留置术后；左侧腰背部脓肿，贯穿腹壁内外；腹壁及臀部皮下水肿（图1）；肠镜示：结肠多发憩室，憩室周围脓肿？诊断考虑：⑴ 左侧腰背部脓肿：结肠憩室并穿孔可能性大；⑵ 左肾周感染；⑶ 左肾积水；⑷ 结肠多发憩室；⑸ 高血压I级；⑹ I型糖尿病。予以降糖、降压、抗感染、白蛋白培补、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗（具体不详），患者为求进一步诊断与治疗，遂入我院就诊。

入院查体：血压167/90 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），神志清楚，平卧位，查体合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率101次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平，左腰背部可见一瘘口，造口袋可见少量脓性液体流出，皮肤稍发红，全腹无压痛反跳痛，左腰背部及臀部可触及一大小约10 cm×10 cm包块，皮温高，皮下有波动感。入院相关检查：血常规：白细胞计数7.43×109/L，血红蛋白93 g/L，红细胞计数3.05×1012/L，白蛋白32.8 g/L，尿隐血（尿常规）5～10+ERY/μL，尿白细胞脂酶75++Leu/μL，镜检红细胞2～7/HP，镜检白细胞0～4/HP，造瘘口造影：符合腰背部臀部脓肿破裂，未见肠道显影，建议结合临床（图2A）。肠镜示：⑴ 降结肠（内镜下估计位置）凹陷：肠瘘?（图2B）； ⑵ 结肠多发溃疡，性质待定；⑶ 结肠多发憩室。钡灌肠：⑴ 肠道显影正常，未见明显肠瘘，请结合临床（图2C）。

图2 入院检查情况

1.2 治疗方法

回顾性分析本例患者症状、体征、既往史、实验室检查、内科合并症，考虑患者老年，营养状况差，肠瘘病因不明，遂完善检查，于2017年3月16日组织内分泌科、放射科、心血管内科、泌尿外科、消化内科行全院大会诊，会诊意见如下：⑴ 左侧腰背部脓肿，慢性结肠瘘可能性大；⑵ 左肾周感染；⑶ 左肾积水；⑷ 左输尿管支架置入术后；⑸ 高血压I级；⑹ I型糖尿病；⑺ 结肠多发憩室。根据讨论，如选择手术治疗，可能出现手术创伤、打击大，治疗时间长，预后差。采取的治疗方法：⑴ 控制血糖、血压、抗感染、营养支持等对症支持治疗；⑵ 行脓肿切开冲洗引流术；⑶ 更换D-J管；⑷ 内镜下肠瘘关闭。

3月17日在局麻下行脓肿切开引流术，术中切开皮肤、皮下组织后见有脓液流出，伴有粪渣，挤压腰背部及臀部皮肤，探查脓腔约20 cm×15 cm，双氧水及生理盐水反复冲洗，分别于脓肿破溃处扩开组织放置引流管，左侧髂腰部、骶尾部放置引流管（图3），于脓肿破溃处引流管予以甲硝唑、生理盐水持续冲洗脓腔，冲洗液可从左侧髂腰部、骶尾部引流管流出。术后予以禁食、输人血白蛋白培补、补液维持水电解质平衡等对症支持治疗。3月23日患者于膀胱镜室行左侧输尿管D-J管更换术，术中见左侧D-J管小结石附着，顺利更换左侧D-J管；3月24日患者于消化内科行降结肠瘘内镜下金属夹堵瘘术；手术过程顺利。术后建议：暂禁食，择期行下消化道碘油造影。4月5日患者复查脓腔引流管造影，可见少量脓腔，较前明显缩小，引流管通畅，局部皮肤正常。

图3 引流管放置情况

2 结 果

明确肠瘘，采取控制血糖、血压，营养支持治疗，脓肿切开冲洗引流术，更D-J管后，行结肠瘘内镜下金属夹堵瘘术后，禁食1 周，恢复流质、半流质饮食。继续监测、控制血糖、血压，期间精神、体质明显好转，大小便正常。脓腔引流管予以甲硝唑、生理盐水交替脓腔引流管冲洗 （2～3次/d），于2017年5月10日拔出脓腔引流管出院。出院后随诊，患者精神、体质良好，日常活动可，近两月体质量增加约5 kg。于2017年6月底复查肠镜、全腹部CT（图4），患者左肾周、输尿管间隙清楚，瘘口金属夹固定，原脓腔引流管口愈合良好，无压痛，皮下未触及明显异常。

图4 复查结果

3 讨 论

3.1 结肠瘘的病因及诊断

结肠瘘按瘘口位置可分为结肠外瘘及结肠内瘘，结肠外瘘的两端瘘口分别位于结肠和体表。病因可能是相关肠道病变，包括炎症性和肿瘤性两种。炎症性疾患包括结肠憩室炎（本病例）、炎性肠病、放射性肠炎、阑尾脓肿等。肿瘤性疾患主要是结肠癌。也可能由手术因素引起，如操作不当，结肠吻合口和封闭端的裂开或吻合口结肠组织不健康、残留肿瘤、憩室、炎性病变等。结肠内瘘的瘘口分别位于结肠和其他空腔脏器，多因结肠肿瘤或瘘管相关的其他脏器的肿瘤引起，如胃结肠瘘由胃癌引起，结肠膀胱瘘由结肠癌或膀胱癌引起，肝曲结肠癌引起的十二指肠结肠瘘。胆囊炎症或结肠肿瘤可引起胆囊结肠瘘，重症胰腺炎致结肠坏死引起胰结肠瘘。复发性消化性溃疡所致的胃空肠结肠瘘是结肠内瘘的一种特殊形式，另外也可以出现在肾脏疾病、卵巢疾病及一些先天性疾病中[1-3]。可见肠瘘的发生大部分与医源性有关，也与患者相临近器官疾病和自身有关。但是对于肠瘘的诊断往往比较困难，在传统观念认为，腹部胃肠手术后或创伤的患者有腹膜炎体征，甚至引流液有胆汁及粪样液体可明确肠瘘，甚至任何腹部外科手术后患者出现腹膜炎症状，不明原因发热和ARDS时，也应考虑肠瘘出现。目前多数专家认为，CT与消化道造影是早期诊断肠外瘘最有效的手段，如CT不能明确肠瘘的发生，还可使用60%的泛影葡胺经口、胃管、空肠造瘘口甚至是引流管造影，明确有无肠瘘。但对于非手术引起的结肠瘘，患者症状有时可能不明显，出现临近系统、器官症状。比如本例患者首次就诊时出现左腰部疼痛，完善检查，只考虑到泌尿系统疾病。所以对于结肠疾病，应该从肠道本身包括泌尿系统，生殖系统方面系统检查，以免引起漏诊、误诊。纤维结肠镜使结肠瘘的诊断更直接，内镜下可发现肠壁的瘘口、憩室等病变。但如果患者有憩室炎，正处于急性期，行纤维电子肠镜也可能造成憩室穿孔，出血等并发症，须慎重选择[4]。CT或MRI检查对确定原发病的性质、病变的范围及制订手术方案有重要价值[5-6]。

3.2 结肠瘘的非手术治疗方法

结肠瘘的处理取决于患者当时全身情况和基础疾病。患者可能有水和电解质及酸碱平衡紊乱、贫血和低蛋白血症，均应一一纠正。本例患者有糖尿病，长期营养不良，并既往出现贫血、低蛋白血症。同时低蛋白血症是营养不良-炎症反应综合征的标志。低蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低，造成血管内外液体平衡的失调，引起机体营养不良性水肿。其中肠壁水肿可压迫肠壁静脉造成静脉壁塌陷，肠管血管血液回流障碍，严重者甚至压迫肠壁动脉，造成憩室局部缺血，憩室炎穿孔或反复发作[7-9]，这就更能验证本例结肠瘘由憩室炎穿孔所致,此病例发现腹腔有严重的感染，已波及左侧肾脏、输尿管，腹膜后形成脓肿等。此时，如盲目采取探查切除肠管、强行分离，极易造成分离困难。大出血和腹膜后组织损伤。因此，在保证患者生命安全的前提下，应优先放在抗感染和充分引流上。充分引流尤为重要,腹膜后脓肿感染未能得到有效的引流，抗生素无法控制患者的中毒症状。此患者外瘘瘘口较小，且没有弥漫性腹膜炎和远端梗阻,脓液药敏培养可见屎肠球菌，所以予以哌拉西林他唑巴坦4.5 g/8 h静滴抗感染、控制血糖、血压、输白蛋白培补、补液维持水电解质平衡等保守治疗。詹文华[10]认为结肠瘘患者全身情况稳定、炎症消退后,应作必要的相关检查，了解致瘘病因，瘘口位置，有无瘘管行径死腔，瘘口与其他脏器的关系，瘘口远端肠段有无病变和梗阻等。结肠外瘘可行瘘口造影、钡灌肠和结肠镜检查，对于久治不愈的结肠瘘，应在患者全身情况允许和进行上述必要的检查后，考虑手术治疗。瘘口炎症明显者，应作近端造口，暂时改流粪道。瘘口的手术处理应在局部炎症消退3个月后进行，有学者甚至主张1年后处理。手术前认真进行瘘口近、远端肠道准备至关重要,是吻合成功的关键。结肠外瘘的手术主要是瘘管和相关结肠的局部切除，吻合应在组织健康的肠段进行。对于炎症严重不能施行一期手术者，可行临时性的近端结肠造口，3个月后再行切除。尽量切除病变肠段，保证吻合的肠管组织的健康至关重要。在结肠憩室病，特别在结肠脓肿形成时，小肠受累成为炎症团块并非少见。这种情况下，结肠小肠之间可形成瘘管。处理这种情况应切除包括连同受累结肠小肠的整块切除，再作小肠结肠吻合。在严重感染和脓肿形成病例，须延期作结肠吻合，但如情况许可，小肠连续性的恢复尽量在初次手术进行。憩室病的感染、脓肿等可导致少见的结肠阴道瘘，应根据具体情况，尽可能作病变肠段的切除并行端对端的吻合，必要时作临时性的横结肠造口。

本例患者结肠瘘发现晚，已合并感染、脓肿形成，高龄，有糖尿病、高血压等内科疾病，一般情况差，手术风险大，手术预后差。并且随着医疗技术水平的发展，结肠瘘非手术微创治疗的可行性不断增加。一是肠内、外营养应用技术成，二是肠镜普及操作技术的提高，三是结肠位于消化道的末端，对营养物质的消化吸收功能保持完好，几乎所有的营养物质均能在瘘口近端的肠道被吸收。因此，结肠瘘与胃、小肠等上消化道瘘不同，极少能够造成内环境失衡和营养不良。结肠瘘保守治疗的方法之一，即瘘口的堵压。国内外肠瘘堵压方法很多。Miranda等[11]采用锥形的生物肛门栓治疗结肠皮肤瘘。刘影等[12]采用气囊导尿管进行瘘口堵压。宋岗等[13]采用小于体外瘘口半径的乳胶管系牵引线经皮肤瘘口内置肠腔闭瘘。唐亮等[14]采用肠镜辅助纽扣内置肠腔堵压治疗大肠吻合口瘘。相比常规手术治疗，内窥镜治疗提供了减少手术机会，加快了瘘口的愈合。所以待患者基础疾病得到控制，全身情况好转后，根据近年来专家学者临床治疗方法，笔者调整思路，最后采用肠镜辅助下将金属夹内置肠腔内直接堵压瘘口的方法。患者通过综合治疗后取得了十分满意的疗效，但由于病例数少，本资料只是对结肠憩室炎引起结肠瘘予以治疗，对结肠术后患者出现吻合口瘘、泌尿系统疾病引起肠瘘等病例尚未遇到。我们初浅体会到本治疗方法的优点：⑴ 疗效确切；⑵ 免去患者多次手术，治疗时间短、恢复快、费用少，也有助医患关系的改善；⑶ 肠镜对瘘道局部条件要求不高，只要肠镜进入肠腔，就可评估进行堵瘘治疗；⑷ 特别适合于基础疾病多，伴有严重结肠瘘并发症的中老年患者；⑸ 笔者认为综合保守治疗结肠瘘，肠镜下金属夹堵瘘方法是一种实用性强的微创治疗技术，也为临床肠瘘治疗提供了一条新的思路。