三维可视化技术在肝脏恶性肿瘤手术中应用价值Meta分析

王程，黄强，杨骥

（安徽医科大学附属省立医院 普通外科，安徽 合肥 230001）

目前，肝切除术仍是治疗肝脏恶性肿瘤的主要方案，也是使患者获得长期生存的最有效手段之一[1]。术前了解患者个体化肝脏解剖结构、选择合适的手术方式为手术的安全性和有效性提供了重要保障。为有效预防术后肝功能衰竭的发生，对无肝硬化患者，术后剩余肝体积需超过30%；对合并肝硬化患者，术后剩余肝体积需超过50%[2]。目前临床上通常使用二维影像技术（超声、CT、磁共振等）对肝脏手术进行术前评估，这就需要依靠临床医师的经验及想象进行判断，具有一定的主观性及不稳定性[3]，因此临床中需要采用一种更直观、更可靠的技术来弥补以上传统技术的不足。近年来，随着三维可视化技术逐渐在临床的应用，越来越多的学者对该技术在肝脏手术中应用的价值进行探讨[4-7]。多数学者认为：三维可视化技术可呈现直观清晰的三维图像，可进行虚拟手术及计算肝脏体积，对临床外科手术具有重要指导意义。本研究采用Meta分析的方法，探讨三维可视化技术在肝脏恶性肿瘤手术中的作用，以期评估该技术在临床应用中的意义及价值。

1 材料与方法

1.1 文献检索与数据提取

1.1.1 文献检索 在 PubMed、Cochrane library、Web of Science、EMbase、Ovid、CENTRAL 以及中国知网、中华医学会数字化期刊系统、万方数据库、维普数据库系统中检索三维可视化技术在肝脏肿瘤诊治中应用的试验以及观察性研究的文献。检索关键词：三维可视化、三维重建、3D、肝切除；Three-Dimensional Visualization、Liver Neoplasms、Hepatectomy。所纳入的文献分别由2 名研究者仔细阅读并决定是否纳入，如有异议，有第三者决定是否纳入Meta 分析。

1.1.2 文献纳入 纳入标准：⑴ 肝脏恶性肿瘤、需要行肝切除的病例；⑵ 无肝脏手术、腹部手术既往史；⑶ 肝脏肿瘤无多发转移者。排除标准：⑴ 文献原始数据无法提取或指标模糊不符合分析标准者；⑵ 未行肝切除手术者；⑶ 既往腹部手术史。

1.1.3 数据提取 由2 名研究者分别采取双盲方式对所纳入文献进行数据提取：⑴ 研究组（三维组）；对照组（二维组）。⑵ 术中数据：作者，发表时间，手术方式，病例数。分析指标包括R0切除率、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生率、术前预测切除肝脏体积与术中实际切除体积的偏差。

1.2 文献质量评估

对于病例对照试验采用NOS文献质量评分标准进行评分，对于随机对照试验采用Jadad量表进行文献质量评分。

1.3 统计学处理

统计分析包括各研究的效应指标相对危险度（relative risk，RR）、加权均数差（weighted mean difference，WMD）和95%可信区间（confidence interval，CI）、各研究结果的异质性检验等。根据异质性检验选用相应的合并方法，如各研究结果不存在异质性（P＞0.05），则采用固定效应模型合并数据；如各研究结果有异质性（P ＜0.05），则采用随机效应模型合并数据。P ＜0.05 为差异有统计学意义。发表偏倚分析，敏感度分析等。

2 结 果

2.1 文献的筛选及基本数据分析

在数据库中输入检索词，共纳入15篇文献[8-22]，其中4个非随机对照研究[8-10,14]、11个队列研究[12-13,15-22]。 总共1283 例患者，其中三维组647 例，二维组 636例（表1-2）。

表1 纳入文献中体积偏差数据分析与文献质量评分Table1 Analysis of the difference between predicted volume and actual resected volume and quality assessment of the included studies

表2 纳入文献中其他一般数据资料与文献质量评估Table2 The general information and quality assessment of the included studies

2.2 相关数据的Meta 分析结果

此Meta分析结果显示：在肝脏肿瘤手术中，与二维组相比，三维组手术根治切除率高（O R=3.05，95% C I=1.42 ～6.55，P=0.004，I2=0%）（图1）、术中出血量少（MD=-83.87，95% CI=-104.68～-63.05，P＜0.05，I2=97%） （图2）、术后并发症发生率低（OR=0.52，95% CI= 0.36 ～0.76，P ＜0.05，I2=0%）（图3）、术前预测切除肝脏体积与术中实际切除体积偏差小（M D=-103.25，95% C I=-173.24 ～-33.26，P＜0.05，I2=69%）（图4），而两组的手术时间（MD=-2.03，95% CI=-10.23～6.17，P＞0.05）（图5）、住院时间（M D=-1.10，95% C I= -2.52～0.32，P＞0.05，I2=85%）（图6）差异无统计学意义。

图1 手术根治切除率Figure1 The radical resection rate

图2 术中出血量Figure2 The intraoperative blood loss

图3 术后并发症发生率Figure3 The incidence of postoperative complications

图4 体积偏差Figure4 The difference between predicted volume and actual resected volume

图5 手术时间Figure5 The operative time

图6 住院时间Figure6 The length of hospital stay

3 讨 论

三维可视化技术[23-24]是指用于显示、描述和解释肝脏及目标三维解剖和形态特征的一种工具。三维可视化技术利用计算机图像处理技术，对CT和（或）MRI图像数据进行处理，将肝脏及目标的形态、空间分布等进行描述和解释。与传统二维影像学检查相比，三维可视化技术的图像更直观、准确，更有利于术前精确诊断、手术方案个体化规划和手术入路的选择。

随着数字医学的发展及精准诊疗理念的推广和实践，三维可视化技术较传统二维影像学检查更直观、更精确的优势越来越被显现出来，在外科临床中逐渐普及[25-26]。肝切除术仍是治疗肝脏肿瘤的主要方案，恶性肿瘤的根治性切除及预防术后肝脏衰竭尤其重要。在根治性切除肿瘤的同时尽可能多的保留正常肝组织有助于预防术后肝衰的发生，有助于患者术后恢复。这就需要术前精确诊疗、精准评估、术中精细操作，而三维可视化技术较传统影像学能更直观、更精确的进行术前评估、规划手术[27-29]。

目前已有多篇中文Meta分析发现，三维可视化技术可有效减少手术出血量、缩短手术时间、加快术后恢复等优势，但对术前评估与术中实际体积的偏差及肿瘤R0切除率的分析较少。本Meta分析共纳入15篇文献（中文文献7篇；外文文献 8篇）进行系统评价，再次分析三维可视化技术在肝脏恶性肿瘤外科手术中较传统二维检查的优势。

该分析发现，三维组的术中出血量、R0切除率、切除体积的偏差、术后并发症发生率等优于二维组，而手术时间、住院时间等指标两组无明显差异。除手术时间外，其他相关分析指标结果与国内一些学者的研究基本相似[30]，此外，该分析增加了对病灶R0切除率及切除体积偏差的分析，而这些指标恰是能体现三维可视化技术优点的相关指标。肝脏恶性肿瘤的手术多数是肝段或肝叶的联合切除，因此手术方式的不同、手术操作者经验的不同，对手术时间及术中出血量有一定的影响，存在一定偏倚，可能会导致分析结果存在差异。由分析结果可知：三维可视化技术能提高恶性肿瘤手术R0切除率、减小切除体积的偏差、降低术后并发症的发生率，有利于手术方案的个体化规划，具有重要的临床应用价值。

Meta分析作为一种观察性研究分析，存在不足与研究偏倚。本研究有以下偏倚：⑴ 不同术者操作经验不同，会导致手术时间等差异，产生偏倚；⑵ 不同的患者肝脏体积、手术方式不同，会导致术中出血量差异，产生偏倚；⑶ 肝脏肿瘤大小、病理类型不同、是否有浸润转移等，会导致手术根治切除、切除肝脏体积偏差出现差异，产生偏倚。

综上所述，本研究通过系统评价的方法得出如下结论：三维可视化技术在肝脏肿瘤手术中的应用有利于术前精确评估、精准规划手术、术中精细操作，有利于肝脏肿瘤外科诊疗及患者术后康复，值得临床推广。但由于纳入样本量有限，未来更需要大样本、多中心、高质量的随机对照研究进一步验证评估。