终末期肾脏病伴肝硬化失代偿患者血液透析和腹膜透析的临床分析

蓝梅金 陈勇平 丘美兰

福建省龙岩市第二医院肾内科，福建龙岩 364000

我国是乙型肝炎大国，随着慢性肾脏病的患病率逐年上升，临床上终末期肾脏病（ESRD）合并肝硬化患者也不断增加，但因受肝硬化失代偿期凝血功能、蛋白质代谢、血容量重新分布等的病理生理特点的影响，这类ESRD患者的替代治疗也异于非肝炎患者的透析治疗，是临床中相对棘手、存在争议的问题[1]。血液净化治疗措施中，血液透析（HD）与腹膜透析（PD）皆有利于清除患者体内毒素、纠正代谢性酸中毒和钙磷代谢紊乱，改善患者内环境，延长患者生存期，但血液净化模式和其各自的特点的不同，对患者生存质量影响也存在差异[2]。为探讨HD与PD的临床效果及影响，以我院2003年4月～2018年3月收治的符合纳入标准的53例ESRD伴肝硬化失代偿患者为研究对象，进行不同透析方式的疗效和并发症比较。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2003年4月～2018年3月收治的ESRD伴肝硬化失代偿患者53例，根据患者透析方式不同分组，HD组29例，男16例，女13例，平均年龄（68.3±4.8）岁；血管通路：4例右侧颈内静脉带Cuff半永久管，25例自体动静脉内瘘。PD组24例，男11例，女13例，平均年龄（68.5±4.9）岁；腹膜透析管：鹅颈管8例，直管16例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

纳入标准：确诊为ESRD伴肝硬化失代偿；具有一定生活自理能力；具有较好依从性，根据临床要求进行规律透析治疗。排除标准：合并肝性脑病；透析前存在消化道大出血；合并心脏泵功能障碍；治疗前存在肺部感染、脑出血、恶性肿瘤等疾病。

1.2 方法

两组透析治疗前后，皆给予其他基础治疗，如贫血予促红素（山东阿华生物药业有限公司，S20030021）纠正贫血、电解质紊乱者予纠正电解质紊乱、高脂血症给予降血脂治疗，糖尿病给予降糖治疗等[3]。

HD组透析液选择常规碳酸氢盐透析液，每周透析治疗2～3次，每次透析治疗4h，流量220～250mL/min，每 次 超 滤1000～3000mL[4]，抗凝剂低分子肝素钠（杭州九源基因工程有限公司，H10980114）3200U，血小板低、有出血倾向时用阿加曲班（天津药物研究院药业有限责任公司，H20050918）10～20mg；部分患者血压降低，透析中予白蛋白10g或50%葡萄糖注射液100mL输入[5]。

PD组以外科手术方法置入腹透管，透析液选择1.5%、2.5%葡萄糖透析液[6]。治疗模式为持续性不卧床腹膜透析（CAPD），每日更换腹透液3～4次，每次腹透液剂量为2000mL[7]。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗2年后的生存质量、并发症发生率及透析治疗前与治疗2年后各临床指标变化。其中，生存质量以KDQOL-SFTM1.2生存质量评分表进行评价，总分为100分，分值越高表示生存质量越好[8]。临床指标包括血小板计数（PLT）、估算肾小球滤过率（eGFR）、血清清蛋白（ALB）三项。

1.4 统计学分析

采用SPSS24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组透析治疗前、治疗2年后各指标比较

两组患者透析治疗前PLT、eGFR、ALB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗2年后，两组eGFR水平皆明显降低，HD组下降幅度较PD组大，差异有统计学意义（P＜0.05）；HD组PLT明显降低，PD组无明显变化，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组ALB水平皆上升，HD组上升幅度明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组透析治疗前、治疗2年后各指标比较（±s）

表1 两组透析治疗前、治疗2年后各指标比较（±s）

组别 PLT（×109/L） eGFR[mL/（min·1.73m2）] ALB（g/L）治疗前 治疗2年后 治疗前 治疗2年后 治疗前 治疗2年后HD组（n=29） 96.70±15.00 70.85±14.35 9.68±3.25 4.32±1.25 29.21±3.30 33.30±3.65 PD组（n=24） 96.73±14.88 96.55±13.85 9.72±3.21 6.92±1.87 29.27±3.35 30.15±3.61 t 0.007 6.593 0.044 5.997 0.067 3.143 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组治疗2年后生存质量评分比较

治疗2年后，PD组生存质量评分为（68.85±7.23）分，高于HD组的（61.30±7.85）分，差异有统计学意义（t=3.640，P＜0.05）。

2.3 两组治疗2年后并发症发生率比较

治疗2年后，两组高血压、消化道出血、败血症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），皮下出血、腹膜炎、透析时抽搐发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗2年后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

ESRD是指各种慢性肾脏病的终末阶段，早期无明显不适，随着病情加重，肾小球滤过率进行性下降，机体毒素蓄积量增多，引起全身多系统症状[9]。肝硬化失代偿期是肝脏出现慢性肝衰竭的阶段，也属于肝硬化终末期，患者肝脏代偿能力逐渐消失，并产生门静脉高压、消化道出血、腹水等症状，引发腹腔感染、肝性脑病等并发症[10]。ESRD伴肝硬化失代偿期患者需肾脏替代治疗，HD与PD皆能够起到清除毒素、纠正酸碱失衡、电解质紊乱、改善机体内环境的作用，但HD需使用抗凝剂，目前使用的主要是低分子肝素钠、达肝素钠等抗凝剂，部分患者使用阿加曲班，肝素类抗凝剂可导致肝素相关性血小板减少，加重肝硬化导致的血小板下降水平、凝血功能的紊乱，增加脑出血、消化道出血等并发症发生率。另外，HD可使有效血容量出现较大波动、机体内环境渗透压改变大，增加肝性脑病发生率[11]。同时，PD因异物植入和反复的换液操作，增加腹腔感染发生率，而PD液中伴随清蛋白的流失不利于低蛋白血症的纠正，造成腹腔积液增多、浮肿加剧，引发有效血容量不足、继发低血压等情况[12]。所以在血液净化治疗方案中，选择何种透析方式成为临床一大难题。本研究两组患者分别进行HD与PD，结果提示，PD能够起到引流腹水的作用，改善腹胀症状[13]，且PD不需要应用抗凝药物，对机体凝血功能无明显影响，能够保持血流动力学稳定，也能够有效保护残余肾功能，受肝硬化失代偿期影响较小[14]。临床疗效上，通过比较两组患者透析前后各指标变化可以发现，PD治疗的患者在血小板计数上无明显变化，肾小球滤过率虽有下降，但较HD治疗患者下降幅度更小，对残余肾功能的保护效果略优于HD。另外，PD治疗的患者生存质量评分高于HD治疗的患者，也说明PD在延长患者生存期，提高患者生存质量上效果更好。比较两组并发症情况，PD组腹膜炎高于HD组，皮下出血和透析时抽搐发生率低于HD组，这也说明PD治疗近期疗效更好，是较理想的血液净化方法[15]。

综上所述，ESRD伴肝硬化失代偿患者HD和PD的临床效果不同，PD可作为推荐的初始治疗方案，提高患者生存质量，但长期的疗效和并发症发生情况需进一步跟踪随访。