骨科大手术术后发生静脉血栓栓塞的影响因素分析

党玉清 宿清翠

骨科大手术包括髋部骨折手术、全髋关节置换手术和全膝关节置换手术等， 2016年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中指出静脉血栓栓塞(VTE)是骨科大手术术后主要的并发症和死亡原因[1-2]。VTE致患者死亡的原因是血液在静脉内发生不正常凝结和血管不正常甚至完全阻塞[3]。尽管药物对发生VTE高风险人群有提前预防作用，但骨科大手术术后3个月内VTE发生率和病死率仍旧高达10%以上[4-5]。因此，本研究探讨骨科大手术术后发生VTE的高危因素，为预防VTE提供支持和依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年2月至2019年2月在我院进行骨科大手术患者120例为研究对象，纳入标准：符合骨科大手术诊断标准；年龄>18岁。排除标准：资料不全或无法完全判断；患有严重精神或其他重大疾病。其中术后4个月内发生VTE 53例，男15例，女38例；年龄<60岁18例，≥60岁35例；髋关节置换术18例，膝关节置换术16例，髋部骨折手术19例；术后Caprini血栓风险平均(8.62±2.81)分。

1.2 调查方法 在获得院方和患者同意后，调取患者病历且使用问卷调查形式收集一般资料，包括性别、年龄、肥胖、高血压病、糖尿病、冠心病、血栓史、手术形式、吸烟酗酒、麻醉方式、手术体位、手术时间、输血史、止血带、止血药、骨水泥、血小板计数(PLT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体、同型半胱氨酸(Hcy)等。共发放问卷120份，全部有效回收，回收率100%。

2 结 果

2.1 骨科大手术术后发生VTE的单因素分析 单因素分析显示，年龄、肥胖、高血压病、糖尿病、血栓史、FIB、Hcy、手术时间、手术体位、输血史是影响骨科大手术术后发生VTE的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 骨科大手术术后发生VTE的单因素分析(例)

2.2 骨科大手术术后发生VTE的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示，肥胖、高血压病、糖尿病、血栓史、FIB、Hcy、手术时间、手术体位是影响骨科大手术术后发生VTE的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 骨科大手术术后发生VTE的多因素logistic回归分析

3 讨 论

VTE包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)，常发生在骨科大手术术后，多由于自身身体状况和医护人员手术操作等因素相互影响而发生VTE，一旦发病极易导致死亡[6-7]。当前，尽管骨科大手术术后VTE诊断及治疗越来越规范化和标准化，但关于VTE的预防和护理却没有提供完整的方针[8-9]。本研究多因素logistic回归分析显示，肥胖、高血压病、糖尿病、血栓史、FIB、Hcy、手术时间、手术体位是骨科大手术术后发生VTE的独立危险因素(P<0.05)。

3.1 肥胖、高血压病、糖尿病、血栓史对VTE发生的影响 本研究结果显示，肥胖(OR=5.312)、高血压病(OR=5.590)、糖尿病(OR=2.186)、血栓史(OR=3.350)是骨科大手术术后发生VTE的独立危险因素(P<0.05)。可能原因是肥胖、高血压病和糖尿病患者相较于健康人体内内皮细胞发生改变，出现高凝状态，血流动力学状态的改变进一步导致VTE的发生[10-11]；有血栓史的患者，其处在的内皮细胞血管扩张和局部纤溶环境下，会抑制凝血、炎症反应等激活，与患有肥胖、高血压病和糖尿病的患者一样，往往更易驱动VTE发生[12]。在患者进行骨科大手术时，相关疾病越多，可以预测术后发生的VTE可能性越高，所以医护人员需要时时监测患者静脉压，重视患者过往病史及形成VTE的潜在风险。

3.2 FIB、Hcy对VTE发生的影响 本研究显示，FIB(OR=2.667)和Hcy(OR=1.137)是诱发VTE发生的独立危险因素(P<0.05)。VTE形成机制包含高凝状态、血管壁损伤、血流淤滞状态[13]。本研究患者接受骨科大手术时，FIB和Hcy会引起异常的凝血，成为VTE发生的高危因素。因此，早期预防可将FIB和Hcy纳入风险评估模型中，合理的药物预防可以进一步提高效果。此外，医护人员也需要建立较高的VTE预防意识和对VTE防范知识的认知。

3.3 手术时间、手术体位对VTE发生的影响 本研究结果显示，手术时间(OR=1.874)和手术体位(OR=3.564)是骨科大手术术后患者发生VTE的独立危险因素(P<0.05)。由于骨科大手术术中的操作时间和体位会造成患者心理的焦虑和不安，如手术时间过长会使下肢肌肉长期处于麻醉状态，影响正常的收缩和舒张，成为VTE形成的危险因素[14]。同样，合适的手术体位会减缓下肢肌肉的不正常状态，减少血管的牵拉、术中血管壁破损、血流的滞缓。因此，骨科大手术术中合理选择手术体位、尽可能降低手术时间，可以减少VTE的形成风险[15]。

综上所述，骨科大手术术后发生VTE的影响因素较多，医护人员应采取针对性预防措施，减少VTE发生率，提高患者生活质量，降低医疗成本。