基于营养风险筛查的营养干预在失代偿期肝硬化患者中的应用

朱廷芳 马秀莲 杜雯雯 张年

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的具有弥漫性进展性的一种肝损害[1]，临床表现为消化道出血、肝性脑病、继发性感染等并发症[2]。失代偿期肝硬化是指中晚期肝硬化患者已无法通过自身机体调节来维持肝脏功能的正常运行，出现黄疸、腹水等临床症状[3]，肝功能明显减退，人体所需的营养物质合成代谢障碍，患者常伴有营养不良，直接影响疾病预后[4]。有研究表明[5]，肝硬化多伴有不同程度的营养不良，其原因为肝功能受损引起摄入量减少，消化系统消化吸收障碍，营养物质合成不足。营养不良又反过来加重肝功能损害并严重影响疾病预后[6]。因此，对失代偿期肝硬化患者进行营养风险筛查、评估营养不良程度可尽早制定出科学、合理的营养支持方案。营养风险筛查评分(NRS2002)是欧洲肠外肠内营养学会针对住院患者制定并推荐使用的一种营养状况筛查工具，营养风险的各项指标与疾病结局有着密切联系。基于此，我院将NRS2002应用于失代偿期肝硬化患者中，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年6月我院收治的失代偿期肝硬化患者62例为研究对象，纳入标准：符合《病毒性肝炎防治方案》中失代偿期肝硬化的诊断标准；无精神病史，可正常沟通与交流；无颅脑、代谢性脑病病史；知情并同意参与本次研究。排除标准：合并肝癌、其他恶性肿瘤或其他传染性疾病；心肺功能严重受损；精神状态不佳，认知功能异常；依从性差，不同意参与本次研究。采用随机数字法将其等分为观察组和对照组，观察组中男22例，女9例；年龄29～66岁，平均(54.59±0.43)岁；体质量指数(BMI)20.56～24.42 kg/m2，平均(22.16±0.12)kg/m2；病程1～9年，平均(5.80±0.73)年。对照组中男21例，女10例；年龄31～66岁，平均(54.56±0.23)岁；BMI 21.28～24.36 kg/m2，平均(22.18±0.13)kg/m2；病程9个月～10年，平均(6.10±0.78)年。两组患者性别、年龄、BMI、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预，向患者讲解疾病相关知识，指导患者及家属学会如何观察药物疗效及不良反应，一旦出现呕血、黑便、下肢水肿等应及时反馈。洗澡时禁水温过高，尽量使用温和沐浴用品。保证患者充足睡眠。医护人员及时与患者沟通交流，评估其心理压力源以及心理状态，及时疏导，多鼓励安慰，使其保持情绪稳定；与患者家属沟通，给予患者精神支持。失代偿期指导患者以卧床静养为主，无明显症状时尽量参加轻体力运动，坚持散步，避免过度劳累。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上给予基于NRS2002营养风险筛查的营养干预手段，具体实施方案如下：

1.2.2.1 成立NRS2002营养风险筛查干预小组 以资历深、经验丰富的1名护士长为小组组长，6名责任护士为小组成员，组成NRS2002营养风险筛查干预小组，分工明确，上岗前对多维度护理内容进行学习考核。

1.2.2.2 建立患者疾病管理档案 制定失代偿期肝硬化临床资料记录表，整理并入档。档案资料包括患者姓名、性别、年龄、联系电话住、症状、体征、血液检查、影像检查、体征检查等，根据档案资料制定个体可行性营养护理干预方案。

1.2.2.3 营养干预方案 严格按照住院患者营养支持流程图(图1)对患者进行营养干预。(1)营养风险筛查。患者入院第2天早晨空腹测量身高、体质量，分别精确到小数后1位，计算BMI，询问并记录患者近3个月的体质量变化和近1周饮食情况。以BMI<18.5 kg/m2判定为营养不良，无法确认具体BMI患者则以血清白蛋白(ALB)<30 g/L为营养不良评判标准。采用NRS2002[7]对患者进行营养风险筛查，内容包括疾病状态、营养状态及年龄，3项评分之和即为总分，年龄>70岁加1分，NRS2002评分≥3分表示存在营养风险，应给予针对性营养支持护理计划。确定营养支持方式和内容，营养支持包括肠内营养(管饲和口服营养补充剂)和肠外营养(静脉滴注脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖)。(2)营养支持途径。根据营养风险筛查结果确定患者采用何种营养支持。营养支持途径包括肠外营养、肠内营养、全营养。根据患者营养风险评估，医师开具的肠外营养处方单对患者进行全营养混合液输注。肠内营养液由专业负责人在专用配置室配置，粉剂用灭菌注射用水溶解，经过搅拌机搅拌均匀后装入灭菌空瓶待用，高温季节放入冷藏柜，使用前30 min取出，自然升温后输注。(3)饮食护理。采用NRS2002营养风险筛查表统计患者营养状况，针对患者不同程度的营养状况给予针对性营养干预方案，采用膳食日志调查记录表记录患者不同饮食内容以及达到的效果，使用营养计算器分析患者饮食摄入结构和比例，为患者制定营养食谱，营养食堂管理科按照食品操作标准和程序，及时配餐，制作营养膳食。对于NRS2002评分<3分者，多以自然食品为主，注意热氮供应量略低于肝功能正常者为宜。指导患者多摄入脂肪含量较低(每日脂肪用量低于50 g)、蛋白质及维生素含量较高(牛奶、鸡蛋、新鲜水果、蔬菜)的易消化食物，每天摄入热量保证在12.6 MJ左右，每天蛋白质摄入保证在2 g/kg，总量不超过120 g为宜，每周复查1次ALB。劝导并监督患者戒烟戒酒。对于NRS2002评分≥3者，应予高热量、高蛋白、高碳水化合物、高维生素、限制高脂肪和易于消化的饮食为宜。少钠盐或无钠盐饮食，钠的摄入量应限制在10～20 Eq/d。低钠饮食有水果、鸡、肝、新鲜蔬菜等，避免进食咸肉、泡菜、酱油、午餐肉罐头、方便食品、冷冻食品等。做到定时、定量、少量多餐。还应限制入水量，水摄入量应限制在1000 ml/d以内。钾、钠的摄入量可根据尿量、血压、水肿情况及血清钾、钠浓度而定。排尿多时应多吃含钾丰富的食物，如香蕉、枣、番茄等。同时实行夜间药膳加餐措施，用以改善患者营养状况。加餐时间为睡前半小时或21∶00～22∶00为宜。白天进食时间间隔不超过6个小时，病房内增加备用蛋白质热量食物补充包，确保患者蛋白质、热量每日摄取量达到目标值。对于实施营养支持护理的患者，还要进行72 h或依据病情查血电解质、血糖，再进行分析会诊，调整营养支持方案。

图1 营养支持流程图

1.3 观察指标 (1)蛋白指标。采用血液分析仪检测机体蛋白指标，包括ALB、前白蛋白(PALB)、氮平衡(收集24 h内尿液、大便样本进行化验，分别测定尿氮、粪氮，取平均值)。ALB正常值为35～50 g/L，PALB正常值为100～400 mg/L。(2)营养指标。检测指标包括BMI、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)，数值越大表明营养指标越好。(3)肝功能指标。包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)，反应肝细胞受损程度及解毒功能。ALT，AST正常值为0～40 U/L，超过正常值说明肝细胞受损。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料比较采用t或t’检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预前后两组患者机体蛋白指标检测情况比较 观察组机体蛋白指标检测均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 干预前后两组患者机体蛋白指标检测情况比较

注：1)为t值;2)为t’值；*与干预前比较(配对t检验)，P<0.05。

2.2 两组患者营养指标及肝功能指标比较 观察组各项营养指标及肝功能指标均优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者营养指标、肝功能指标比较

注：1)为t值，2)为t’值。

3 讨 论

肝硬化属于临床上较为常见的一种慢性肝病，具有病程长、病情迁延反复等特点，由于病理组织学上大量的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，破坏小叶结构，并形成假小叶，导致肝脏逐渐变形变硬，发展成肝硬化[7]。失代偿期肝硬化则表现为病情无法逆转，并将持续恶化。由于患者肝功能减退导致蛋白质、热量、氨基酸等营养物质代谢吸收不良，引起厌食、恶心、呕吐、腹泻等症状，进而导致营养不良，特别是蛋白质-能量营养不良(protein calorie malnutrition，PCM)。研究显示[8]，在失代偿期肝硬化患者中营养不良发生率高达60%～100%，以及至少20%患者具有PCM。且有研究报道显示[9]，有效的护理干预措施可改善患者营养状态，提高生活质量，降低并发症发生率。因此，针对失代偿期肝硬化患者实际情况和自身特点给予营养干预措施，能够使患者获取更优质的护理结局[10]。

据相关研究发现[11-12]，营养不良不但增加患者腹水及食道胃底静脉曲张破裂出血的发生率，而且会进一步加重肝功能损害，增加肝硬化并发症和病死率，因此营养风险筛查是营养干预中不可或缺的一项重要内容，为早期发现肝硬化营养风险及营养不良状况，及时给予干预来改善失代偿期肝硬化患者临床护理提供了重要依据[13]。

本研究将基于营养风险筛查的营养干预应用于失代偿期肝硬化临床护理中，通过营养干预小组，建立患者疾病管理档案，并实施以营养风险筛查为主的营养干预方案，以生理、心理、饮食、运动等维度对患者进行护理干预，同时加强患者早期营养干预，通过对患者进行能量摄入计算，科学制定饮食方案计划，为失代偿期肝硬化患者提供饮食支持，有效改善营养状态。本研究结果显示，观察组机体蛋白指标均高于对照组(P<0.05)，观察组各项营养指标均优于对照组(P<0.05)，观察组各项肝功能指标均优于对照组(P<0.05)，趋于正常范围，表明基于营养风险筛查的营养干预可显著提升失代偿期肝硬化患者机体蛋白指标参数，有效改善营养状况，增强抵抗力，减轻肝功能压力，使肝功能状态趋于正常化，对促进肝功能恢复具有重要作用。