乳腺癌改良根治术后患肢功能锻炼时机的研究

耿文慧 卢霄蒙 尹俊普 高阳 周严红 韩磊 张媛媛

我国乳腺癌在2000年后居女性恶性肿瘤第一位[1]。乳腺癌改良根治术是目前手术中最主要的治疗方式[2]，手术治疗使乳腺癌治愈率不断上升，5年存活率可达85.9%，10年生存率可达80%[3]，在所有癌症中存活率最高。精湛的手术技术提高了患者的生存率，更改善了患者的生活质量。上肢功能障碍是乳腺癌术后最常见的并发症，发生率为36%～65%[4]。临床表现为肩关节运动范围降低、上肢肌力下降、淋巴水肿和疼痛等。研究发现[5-8]，乳腺癌改良根治术后早期进行功能锻炼能够防止上肢功能障碍和淋巴水肿，但术后功能锻炼的时机和早期功能锻炼定义没有统一标准，本研究探讨了乳腺癌改良根治术后不同的锻炼时机对上肢功能的恢复和淋巴水肿的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4—10月在我院乳腺外科行乳腺癌改良根治术后拟行放射治疗患者215例，纳入标准：经病理确诊为原发性单侧乳腺癌并完成乳腺癌改良根治术后患者；语言沟通无障碍者；年龄>18岁；知情同意后愿意合作。排除标准：术前肢体功能障碍(受过外伤、肩周炎者)；伴有其他恶性肿瘤；转移或复发；心肺功能不全。根据患者术后开始功能锻炼时间分为3组：术后早期锻炼组(术后3 d内开始锻炼)；术后中期锻炼组(术后3～14 d开始锻炼)；术后晚期锻炼组(术后14 d后开始锻炼)。早期组37例，平均年龄(48.1±8.3)岁；文化程度：中专及以下26例，高中及以上11例；术后瘢痕长度：<15 cm 11例，≥15 cm 26例。中期组75例，平均年龄(47.4±9.8)岁；文化程度：中专及以下61例，高中及以上14例；术后瘢痕长度：<15 cm 12例，≥15 cm 63例。晚期组103例，平均年龄(49.6±9.5)岁；文化程度：中专及以下85例，高中及以上18例；术后瘢痕长度：<15 cm 18例，≥15 cm 85例。3组患者在年龄、文化程度、术后伤口瘢痕长度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3组患者术前、术中、术后均由乳腺外科上肢功能锻炼专科护士统一指导进行功能锻炼。臂围测量：臂围规范测量到0.1 cm，测量上臂围(肘横纹处上10 cm)和下臂围(肘横纹处5 cm)，计算患侧与健侧同一部位差值，大于2 cm为轻度水肿；肩关节活动度测量：(1)测量上举高度。患者面墙直立，脚尖贴墙，双侧上肢上举，中指指尖所达最高点的高度。(2)测量上举角度。患者直立，颈部不要倾斜，双上肢自然状态下上举，量角器一臂与腋中线平行，一臂循上臂纵轴，测得角度。(3)测量后伸高度。患者面墙直立，脚尖贴墙，患侧上肢后伸以脊柱为中心测量双上臂后伸高度。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 3组患者不同锻炼时机上肢功能指标比较 不同的锻炼时间3组患者患侧上肢上举高度比较差异无统计学意义(P>0.05)，3组患者患侧上肢上举角度、后伸高度比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同锻炼时机对上肢功能指标比较

2.2 不同的锻炼时机3组患者术后淋巴水肿发生情况比较(表2)

表2 不同的锻炼时机3组患者术后淋巴水肿发生情况比较(例)

3 讨 论

乳腺癌的治疗已进入提高患者生存率，兼顾患者生活质量的治疗时代[2]。乳腺癌改良根治术切除了患者整个乳房、筋膜、清扫胸大肌及胸小肌间淋巴结、清扫腋窝淋巴结，手术范围广、损伤大，如果术后不能及时有效地锻炼会出现不同程度的上肢功能障碍、上肢水肿等并发症。国外报道，乳腺癌改良根治术后20年生存率为58.8%，局部累计复发率为2.3%[3]。精准的手术、综合个体化的治疗提高了乳腺癌患者的生存率，但手术破坏了患侧肢体正常的血液循环、淋巴循环和肌肉神经组织。术后切口在愈合过程中、皮瓣与胸壁的贴附均会有肉芽组织和瘢痕组织的形成，瘢痕收缩会使胸壁有紧实感，但影响肩关节的活动。早期进行功能锻炼会松解软化瘢痕组织，刺激骨骼肌肉收缩，而肩关节内收、外展、旋内、旋外依靠冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌的收缩。锻炼会使患者在力的作用下，不断重塑瘢痕组织，逐渐适应肩关节活动的需要。因为早期活动肩关节对术后皮瓣坏死发生率并没有影响[8]，如果术后不进行功能锻炼，术后瘢痕收缩会影响肩关节的活动，而肩关节功能丧失将导致上肢功能丧失近60%[9]，据统计，术后5年内15%～30%患者存在不同形式的肩损伤[10]。而在瘢痕组织达到稳定状态后，即使进行锻炼，效果也不理想。乳腺癌康复指南中指出：乳腺癌术后，尤其腋淋巴结清扫后，常引起上肢功能障碍，因而术后功能锻炼至关重要。

由于两侧肢体活动量不同，本研究以健侧为基线值，测量双上肢上举高度、上举角度、以脊柱为中心的双上肢后伸高度客观反映肩关节整体活动度。测量健侧与患侧同一部位臂围，计算差值大于2 cm即发生淋巴水肿[10]。肩关节活动度和上肢淋巴水肿发生情况客观评价上肢整体恢复情况。3组患者在患侧上肢上举高度上比较差异无统计学意义(P>0.05)，在患侧上肢上举角度、后伸高度上比较差异有统计学意义(P<0.05)。测量患者上举高度时，患者面墙直立，脚尖贴墙，墙上有一刻度表，直接测量中指指尖达到最高点的高度。测量上举角度时，患者直立，颈部不要倾斜，上肢在无支撑状态下测量腋中线与上臂纵轴的角度。患者在上举高度时以墙面为支撑，尽自己最大努力举到最高，有的患者会有憋胀感，并不能代表肩关节恢复情况。上举角度是患者在自然状态无支撑下测量，更能反应患者肩关节真实恢复状况，临床医师观察患者患肢功能时较多注重患肢上举功能，而肩关节活动度是让患者在自然无支撑状态下进行的，测量上举角度和后伸高度更具有说服性。

患肢上举角度中，以晚期锻炼组为参照，术后早、中期锻炼组上举角度优于晚期锻炼组。患肢后背高度中，以早期锻炼组为参照，术后早期锻炼组后伸高度优于术后中、晚期锻炼组。所以术后3 d内开始锻炼，后伸高度恢复较好，术后14 d内锻炼，上举角度恢复较好。术后肩关节损伤并非是肩关节直接损伤，而是手术导致患者肩关节周围组织粘连所致。以脊柱为中心双上肢后举时肩关节处于外旋状态，由冈下肌和小圆肌支配，术后并未损伤，所以术后早期(3 d内)开始锻炼有助于肩关节外旋功能的恢复。乳腺癌改良根治术均行腋窝淋巴结清扫，导致腋下皮肤组织粘连、瘢痕收缩，影响患肢上举角度，术后14 d内锻炼，瘢痕组织尚未形成，更有助于上肢上举功能的恢复。

腋窝淋巴结清扫导致淋巴回流障碍是引起上肢淋巴水肿最主要原因，淋巴流动单向、向心性，主要依靠外力推动，其主要动力为淋巴管所在部位骨骼肌的收缩活动和淋巴管不同部位之间的静水压梯度，此外，还需要一些辅助的外力。本研究不同的锻炼时间对淋巴水肿发生率没有影响。原因是淋巴水肿发生时间不确定，可能是术后几个月，也可能是术后10～30年。本研究中患者淋巴管的重塑、淋巴侧肢循环的建立不同，对淋巴水肿的发生影响不同。但早期进行功能锻炼对术后1个月及6～8个月淋巴水肿发生率没有影响[11]。

4 小 结

在临床护理工作中，应以患者上举角度和后伸高度观察患者肩关节功能状况。术后3 d内开始锻炼患者肩关节外旋功能恢复较好，术后14 d内开始锻炼患者患肢上举角度恢复较好，本研究为指导乳腺癌改良根治术后患肢开始锻炼时间提供依据。