某医院药占比管控下的合理用药情况分析

郝慧慧 丁传华 韩秀媛 李汉高（潍坊医学院附属医院潍坊261000）

合理用药是指为了满足治疗需求，要求患者接受疗程正规、价格合理的药物[1]。药品的不合理使用会使有限的药物资源被无故浪费，增加经济负担，引发严重的药源性事件。药占比可间接反映医院的整体用药水平，是三级综合医院评审标准中合理用药监测指标之一，也是衡量医院综合管理能力的重要指标[2-3]。故降低药占比是促进合理用药的重要手段。为保证临床用药和药物治疗效果，促进全院人员合理用药，提高医院用药水平，我院药学部运用PDCA循环质量管理工具对药占比进行控制，促进合理用药。

1 材料与方法

1.1 数据来源：数据来源于该院信息统计室及病案室，对该院干预期间2017年、2018年各季度药品管理数据进行统计，包括药品及辅助药品总费用、该院总收入、药占比及辅助药品占比等。

1.2 PDCA实施具体方法

1.2.1 计划阶段：①现状调查：该院近几年药占比分别为：2015年41.89%，2016年36.09%，2017年31.81%，一直未达到国家卫计委的要求（＜30%）。该院辅助用药使用金额占所有药品份额较大、无指征用药情况明显，联合应用辅助用药品种多。②原因分析：见鱼骨图。

1.2.2 执行阶段：①完善制度建设，药事管理有据可依。2018年开始医院对药占比加强重视，陆续出台管理规定如《辅助用药管理规定》《辅助用药目录》《基本药物优先合理使用与监督考评管理办法》《医院辅助用药、中药注射剂临床限量使用管理办法》等文件。作出如下规定：医院对月度周期内全院辅助用药、中药注射剂使用金额排名前10位药品，下一月度实行减半限量使用；药学部负责每月将本月全院需减半限量使用的药品目录、相应药品各科室月度用药限量及用量排序情况进行公示；对已经达到月度用药限量的科室，如有特需病例用药，须填写超限量用药审批单；对未经过审批，超量使用限量药品的科室，超限量用药金额从科室当月绩效中扣除；对辅助用药、中药注射液药品使用实行动态管理，根据上月使用情况动态调整。②加大对临床科室的合理用药知识的培训力度。针对临床科室的实际情况，实施培训，使医务人员对合理用药知识更加熟悉；同时开展对患者的合理用药宣教，逐渐改变患者“有病就得吃药”的意识。③将辅助用药合理应用纳入临床科室质控项目，科室主任为第一责任人。④由院领导对辅助用药金额不合理增长的前10名科室主任进行约谈。各科室主任对各自科室辅助用药进行分析，并将在以后工作中加强关注，采取有效措施，在保证治疗情况下进一步控制不合理增长。⑤医院药事管理与药物治疗学委员会负责对我院辅助用药进行全程监督管理。⑥对超常预警药物进行处方点评：该院处方医嘱点评小组对各科室医师用药合理性进行抽查点评；药事管理与药物治疗学委员会对不合理用药及时干预。对于月度监控发现的多次用量超常，且经处方医嘱点评小组点评后判定为不合理应用的科室和医师，参照当月不合理使用金额的50%给予经济处罚，并由职能部门、院领导对责任人约谈，要求整改。第二次出现问题的，对科室或责任医师给予暂停该品种使用权限3个月和当月给予使用金额50%的经济处罚处理。同类性质问题第三次出现的，除给予以上处理意见，送我院纪委备案。

1.2.3 检查阶段：对药占比不达标科室医嘱中药物临床使用情况进行专项检査和评价，发现药物不合理使用主要存在问题有：适应症不适宜、联合用药不适宜、给药途径不适宜、重组用药不适宜、药物选择不适宜、溶媒选择不适。例如：某患者，女，临床诊断肺恶性肿瘤、腔隙性脑梗死。患者无胸闷、憋气、咳嗽、咳痰。用药溴己新粉针、多索茶碱粉针，溴己新用于慢性支气管炎及其他呼吸道疾病伴有黏痰，不易咳出者；多索茶碱用于支气管哮喘、喘息性慢性支气管炎及其他支气管痉挛引起的呼吸困难，两药属于适应症不适宜。又如，某患者，男，临床诊断为肺恶性肿瘤、胸膜继发恶性肿瘤、肺门淋巴结继发恶性肿瘤、纵膈淋巴结继发肿瘤、恶性胸腔积液、心包积液、脑缺血灶、肺大泡。同时使用雷贝拉唑钠肠溶胶囊和兰索拉唑粉针两种质子泵抑制药。再如，某患者，男，临床诊断为创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、额骨骨折、颅骨和面骨骨折、肋骨骨折、桡骨骨折、头皮裂伤、创伤性湿肺、肺节结，同时使用溴己新粉针和溴己新葡萄糖注射液。

1.2.4 处理阶段：①公示：药学部每月通过反馈表及医院公共邮箱、微信临床药物管理群、临床药物通讯公示临床各科药占比情况，每月5日前公布上个月药占比情况。②反馈：每月不合理处方统计后，通过临床药物应用反馈表及由门诊办负责把不合理处方发放到各科室。③处方点评：医院每季度召开药事管理和药物治疗学委员会会议，会上通报不合理用药情况，对不合理用药以处方公开点评方式给予通报，并提出改进措施和要求。④绩效：医务处、质管部、药学部联合根据上月药占比实际执行情况，进行动态调整辅助用药和限量使用药品数量。

2 结果

2.1 PDCA前后全年药品收入及药占比情况：该院通过信息科信息系统分别统计PDCA干预前后全院药品收入及药占比情况：2017年和2018年药品金额分别是283073295.5元、276456981.568元，药占比分别为31.81%、27.04%，同比下降4.77个百分点。

2.2 PDCA前后全院各季度药占比情况：对2017年、2018年医院每季度药占比情况进行分析对比（见表1），由下表可以看出2018年较2017年各季度药占比均呈下降的趋势，与2017年相比分别下降5.22、4.82、5.96、3.07个百分点，差异有统计学意义（P=0.0006＜0.05）。

表1 2017年、2018年各季度药占比情况

2.3 PDCA前后全年辅助药品收入及占比情况：该院通过信息科信息系统分别统计PDCA干预前后全院辅助药品收入及占比情况：2017年和2018年辅助药品金额分别是25102511.92元、8301110.3元，辅助药品占比分别为8.56%、3.14%，同比下降5.42个百分点。

2.4 PDCA前后全院各季度辅助药品占比情况：对2017年、2018年医院每季度辅助药品占比情况进行分析对比（见表2），由下表可以看出2018年较2017年各季度药占比均呈明显下降的趋势，与2017年相比分别下降8.07、8.30、5.56、2.43个百分点，差异有统计学意义（P=0.0051＜0.05）。

表2 2017年、2018年各季度辅助药品占比情况

2.5 PDCA前后全院使用金额排名前10位辅助用药临床使用情况：对该院2017年和2018年使用金额排名前10位的辅助药品进行对比结果如表3所示。PDCA实施后前10位的辅助药品的使用金额、使用频次及平均日费用，2018年总体均处于下降趋势。2018年辅助药品核糖核酸Ⅱ粉针、丹参川芎嗪注射液排名跌出前10名；胸腺五肽粉针、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、脑苷肌肽注射液分别由第2、3、5名跌到第5、9、8名；奥拉西坦注射液虽仍居第1位，但销售金额由525.2万元下降到321.7万元，DDDs由22844下降至14780，DDC由225.5元下降至217.7元；而前列地尔注射液2018年较2017年有所上升。

2.6 药品限定日剂量（DDD）值以《中国药典》（2015年版）规定的剂量为准，药典未收载的药品结合说明书及临床实际而定。

3 讨论

药占比是医疗机构对所用药品进行总量控制和医疗收入进行结构调整最重要的指标，对于促进医院的良性持续发展起着积极的作用[5]。但单一的药占比考核，可导致误判和冤枉的特殊情况发生。所以该院在药占比这一指标基础上主要管控合理用药，将合理用药作为控制药占比的重要因素之一，同时把降低药占比的目的定为促进合理用药，该院通过PDCA循环对药占比进行管控，结果不仅药占比得到降低，辅助药物的使用占比也有大幅度下降，排名前十辅助药品使用频次及平均日费用均有所下降。作为PDCA这个质量管理工具，它的精髓就在于持续改进[6]。它的使用，对我院药占比控制下促进合理用药是相当成功的。

表3 2017～2018年使用金额排名前10位辅助用药、DDDs、DDDC

在现行医药改革大趋势及公立医院推行药品零加成的基础上，降低药占比推进合理用药及辅助用药管理方面还需继续采取以下的管控措施，减轻负担，缓解医患关系。

以合理用药为基础，运用科学合理的管控模式，推行PDCA循环模式进行质量管理。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程。通过科学合理系统的管理措施，2018年我院药占比全院完成值控制在30%以下，本着既要有效降低药占比，又要保证治疗效果的原则，二季度后对辅助用药管理适度调整，使三、四季度药占比略超二季度药占比，但总体都符合低于30%的要求。

随着公立医院医药改革的不断推进，打破了“以药养医”的传统观念，药品零加成在社会上的关注度越来越高，让患者切实感受到医改益处，促进医院的临床药事改革，对临床用药进行更加合理的规范，也使临床药师在临床用药指导和规范方面发挥更好的作用，促进合理用药[7-9]。