改良Harding入路初次全髋关节置换的临床应用体会

郭红江，张 静，钱华兵，任武春

（临沧市第二人民医院，云南 临沧 677000）

全髋关节置换术是临床治疗髋关节退行性、继发性骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病的一种较为常用且有效的治疗方法[1]，近年来，随着老龄化社会的到来及人们对生活水平的要求逐渐增高，已有多种手术入路进行全髋关节置换术，传统多采用后外侧入路，此入路下暴露充分，术野清晰，便于安放假体，但同时也存在切口较长、软组织损伤较大、创伤恢复时间长等问题，另外，此入路需切断髋关节后方关节囊及后旋肌群，增加了术后假体脱位的风险[2]。改良Harding入路则更为重视对后方软组织的保护，不破坏髋关节后方结构，降低髋关节后方脱位的风险，此入路具有创伤小、出血少、恢复快的优点，更为重视术后患者的关节功能恢复情况。回顾性分析我科2015年11月～2019年9月采用改良Harding入路进行初次全髋关节置换患者100例，取得满意的疗效，现报告如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本次研究病例1 0 0例，男6 5例，女3 5例；年龄27～85岁，平均60岁。全部患者均术前完善影像学检查，明确需行全髋关节置换术且为首次进行关节置换，术前检查无手术禁忌症，随访时间6个月～4年，平均2年。

1.2 手术方法

患者健侧卧位，于大转子前方向上后切开长约7～9 cm，纵行切开阔筋膜，显露臀中肌、股外侧肌，在臀中肌前缘用手指探及臀中肌下间隙，将臀中肌提起，切断前侧及近侧部分肌腱，保留部分止点，便于后期缝合修复，保留臀中肌后部腱性增厚部分，将臀中肌拉向近侧，切断臀小肌肌腱，显露关节囊，切开关节囊，将髋关节脱位，垂直股骨颈摆锯截骨，将髋臼内增生组织及髋臼边缘骨赘清除，依次髋臼锉磨锉后按照前倾10°～15°，外展40°～45°安装适合型号臼杯，股骨端依次扩髓后安装合适型号股骨柄，选择适宜型号假体球头试模后复位，检查双下肢长度及患肢肌张力，取出试磨后安装适宜型号假体头，冲洗术口后修复关节囊，留置引流后逐层间断缝合，术后常规低分子肝素钙抗凝治疗，48小时内拔出引流，循序渐进功能锻炼。

2 结 果

采用Harris评分[3]标准评定术前及术后功能。优：≥90分；较好：80～89分；良：70～79分；差：＜70分。本组100例均获得随访，定期复查X线片，术前Harris评分28～40分，术后1月评分均为70～80分，其中随着术后康复指导及自身功能锻炼的加强，评分逐渐增高，效果满意，未发生髋关节脱位，术后无感染、假体松动及假体周围骨折等并发症。

3 讨 论

随着手术技术的不断提高，全髋关节置换术逐渐成为临床中多种髋关节疾病的首选治疗方式，且其良好的疗效也在大量临床病例的随访中得到证实[3]。然而全髋关节置换术术后并发症仍然时有发生，如并发症中较为常见的人工髋关节脱位，在给患者带来极大痛苦的同时，还可能引发更多的并发症、导致二次手术，严重影响患者的术后恢复。通常患者术后的恢复情况既受年龄、体质、股骨头直径、髋周肌肉状况等患者自身因素的影响，同时也受到手术方式的影响，后外侧入路长期以来为髋关节置换的最常用入路，此入路具有暴露充分，手术视野清晰、术中安放假体方便准确等优点，但手术切口一般较长，局部组织损伤较重且出血较多，增加术后恢复时间及临床用血量，同时术中切断髋关节后方外旋短肌及后方关节囊，理论上增加了术后假体脱位发生率[4]，与传统后外侧全髋关节置换术比较，改良Harding入路切断臀中肌前侧及近侧部分肌腱，保留部分止点，便于后期缝合修复，保留臀中肌后部腱性增厚部分，将臀中肌拉向近侧，切断臀小肌肌腱，同样保留部分腱性止点，显露关节囊，在缩短手术创口的同时，失血量及引流量均减少。但值得注意的是，本研究开展前期进行手术的患者，其手术切口长度及手术时间与后期进行手术的患者相比均较长，这与手术医师的熟练程度有直接关系。该手术入路对手术医师的要求较高，如术中钝性分离肌群时，需轻柔操作；处理股骨时需使股骨大粗隆周围组织得到充分松解，使患者患肢保持外旋和内收，切断臀中肌及臀小肌需保留部分腱性止点，便于缝合修复[5]，因此对于手术过程不够熟练者，手术时间也较长。

改良Harding入路全髋关节置换术对肌腱止点的保留较为重视，具有较好的安全性，对患者外展肌的损伤较少，同时创口小、失血少，对降低感染率有较好的作用。此次研究中观察组假体脱位的发生率为0.00%，而既往研究中传统全髋关节置换术假体脱位的发生率为5.8%[6]，可见保持和恢复后方软组织结构强度尤为重要。多数髋关节假体脱位均为后脱位，而传统手术对后方肌肉、软组织等的损伤是其发生的重要因素。改良Harding入路全髋关节置换术不损伤髋周肌肉组织，也几乎不会对后方软组织造成损伤，因此能有效防止假体脱位的发生。

分析以往髋关节假体脱位的主要原因，可能与假体设计、手术技术以及患者自身因素等多方面因素有关，在术者将各方面因素予以有效控制的背景下，对脱位发生率具有影响的一个重要原因就是股骨头直径，有研究结果指出，从理论上来讲采用直径比较大的股骨头可以在一定程度上降低脱位率，分析其主要原因可能是因为：（1）通过应用大直径头可以将股骨假体颈长延长，防止应用容易导致脱位的带裙边设计的股骨头假体；（2）对于周围软组织对股骨头假体的包容具有改善作用，有利于促进提升软组织限制股骨头假体脱位的能力；（3）大直径股骨头有利于促进假体在脱位发生前水平与垂直位移距离的增加；（4）大直径的股骨头对于头颈比值具有促进作用，从而促使髋关节假体活动范围的增加。但需要注意的是，虽然大直径股骨头具有一定的优势，但是对于大直径股骨头假体是否真的可以降低术后脱位率目前还没有统一定论。实际开展手术的过程中，外科医生若是需要选择特定直径的股骨头假体，就需要对髋关节稳定性之外的诸多因素予以综合性考量，例如：与其他假体不见相容性、可用头、关节面磨损率等诸多因素，其中影响髋关节稳定性的因素多种多样，其中一个重要因素就是股骨头直径，为了确保髋关节稳定性，需要结合各方面因素，进行综合分析，以便于在确保手术成功率的基础上，降低术后脱位的发生率。

综上所述，改良Harding入路全髋关节置换术具有较好的安全性，能明显改善患者的围术期指标，同时能明显促进患者髋关节功能恢复，是进行全髋关节置换的一种良好的手术入路之一，值得在基层医院临床推广应用。