胰腺炎合并免疫性血小板减少性紫癜一例

陈 晨★，龙庆林

（1.陆军军医大学第一附属医院西南医院，重庆 400000；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳 550000）

1 病例资料

患者女，47岁，患者自2018年11月11日起出现进食后上腹剧痛，于2018年11月13日以“急性重症胰腺炎”入住我院，既往有胰腺炎病史。入院体检：患者意识清楚，皮肤无出血点、瘀斑，巩膜无黄染，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。血常规：白细胞14.90×109/L，中性粒细胞91.7%，血红蛋白163 g/L，血小板204×109/L，血生化：血清脂肪酶536.80 U/L，血淀粉酶测定613.50 IU/L，淀粉酶胰腺同工酶493.70 IU/L，尿淀粉酶8107.30 IU/L，血脂：总胆固醇13.85 mmol/L，甘油三酯 12.48 mmol/L，血钙1.21 mmol/L，凝血机制：D-2聚体2.76 mg/L，纤维蛋白降解产物10.30 mg/L，炎症指标：降钙素原2.91 ng/ml，白介素-6 82.20 ng/L，胸部CT示双肺肺炎、胸腔积液，腹部CT示胰腺肿胀、密度不均，边缘模糊不清，胰管显示不清，胰腺周围可见渗出影。诊断：重症急性胰腺炎，高脂血症，BalthazarCT分级为C级，CTSI为II级。住院期间查凝血机制异常，颈部超声：左右侧颈内静脉内低回声，考虑附壁血栓，予抗感染、扩容、抑制炎症反应、低分子肝素抗凝、降血脂、维持内环境稳定及血液净化等一系列治疗后病情好转。患者于2018年12月31日出现全身皮疹，以双侧大腿内侧皮疹首发并逐渐蔓延至全身，呕吐胃内容物两次，当时无发热、无肉眼血尿，查体全身皮肤黏膜散在米粒样红色皮疹，以皮肤皱褶处居多，压之不褪色，皮肤完整无破溃，左肺呼吸音消失、右肺呼吸音稍减低，腹部无明显阳性体征，查血常规白细胞26.91×109/L，中性粒细胞83.2%，血红蛋白63 g/L，血小板3×109/L，凝血机制纤维蛋白原5.13g/L，D-2聚体3.97 mg/L，纤维蛋白降解产物15.7 mg/L，血生化总胆红素42.30 umol/L，直接胆红素11.50 umol/L，降钙素原0.26 ng/ml，白介素-6 71.87 ng/L，免疫球蛋白A0.46 g/L，免疫球蛋白G19.50 g/L，Kappa轻链16.40 g/L，Lambda轻链7.34 g/L，血清铁测定3.90 umol/L，铁饱和度19.70%，直接、间接抗人球蛋-白实验阴性，自身免疫性疾病抗体谱、类风湿性因子、抗链球菌溶血素均阴性，胸片提示双侧胸腔积液、左侧大量胸腔积液，骨髓检查：粒系增生；细胞内铁低；成熟巨比例低，产板欠佳偶见异常浆细胞，经请血液科医师会诊后考虑免疫相关血小板减少，予输注血小板、悬浮红细胞、重组人血小板生成素、甲泼尼龙、丙种球蛋白、适当利尿、抗感染等对症支持治疗，虽经治疗，但患者病情进展迅速，血小板仍低、贫血未纠正，并于1月6日晚呼吸困难进行性加重，结合复查胸片提示双侧胸腔积液增多，新增右肺炎症。目前患者胸片提示大量胸水，是否有胸腔出血，但患者因血小板极低、在输注血小板、激素冲击治疗后仍无改善状况下，考虑行胸腔穿刺术风险极大，故无法行胸腔检查。而患者呼吸困难考虑与胸腔积液有关，患者氧饱和度降至50%，而予利尿、抗感染后效果不好，经全院多学科讨论，一方面积极给予输注血小板及红细胞治疗，并予气管插管球囊辅助呼吸后转重症监护室治疗。转重症监护室继续抢救治疗，先后左侧胸腔闭式引流出2500 mL，右侧引流出2300 ml血性胸水，但患者因血压进行性下降、持续性引出血性胸水，生命征无法维持，抢救无效死亡。

2 讨 论

急性胰腺炎是多种病因导致的胰腺在胰腺内被激活并引起胰腺组织自身消化、水肿、出血，甚至坏死的炎症反应。损伤的胰腺组织可激活补体系统和凝血-抗凝-纤溶系统引起的平衡紊乱，造成小血管内血栓形成，进而激活血小板系统。而血小板系统激活后使胰腺组织局部缺血，进一步损伤胰腺，发生恶性循环[1]。较早文献就提出将血小板计数＜80×109/L作为重症胰腺炎的重要指标[2]。也有将血小板计数＜100×109/L作为判断重症胰腺炎的II类指标之一[3]。有临床发现胰腺炎患者发病时血小板计数降低[4]。随着病程延长在起病2周内血小板计数会呈上升趋势，在病程中后期部分患者血小板计数高于正常，在重症胰腺炎患者人群中这一表现更为明显[5]。

该患者从发病来血小板204×109/L，三天后血小板降至 147×109/L，随后升高11月28日至517×109/L，12月20日血小板波动在442-329×109/L，之后1月2日查血小板为3×109/L，该患者短期内出现血小板减少，与胰腺炎是否有关。关于胰腺炎相关免疫性血小板减少性紫癜报道较少，目前有临床上报道自身免疫性胰腺炎并血小板减少症，并经激素治疗后病情好转[6]。还有关于急性胰腺炎相关血栓性血小板减少性紫癜，其具体发生机制极其复杂，均存在内皮功能失调[7]。针对本病前期患者已明确诊断为胰腺炎，并经治疗后胰腺炎病情稳定，但胰腺炎病变是否可引起免疫激活，从而进一步影响血小板，考虑患者在短期内血小板相差显免疫相关性可能性最大。另外该患者住院期间颈部有多发附壁血栓启用低子肝素抗凝，是否需要考虑为肝素诱导性血小板减少症，结合文献所报道血小板计数降低常作为肝素诱导性血小板减少症的首发表现，血小板下降幅度常＞50%，但血小板计数绝对值一般不低于20×109/L。甚至有患者血小板高于100×109/L。而血小板降低的发生时间一般常出现在使用肝素后5～14天，少数出现在使用后24内，更有甚者出现肝素暴露100～165天[8]。本病患者使用肝素抗凝治疗期间11月15日～12月7日且停用多日后查血小板均未见减少，血小板计数为正常范围，按照Warkentin[9]等人设计的对该患者进行4Ts评分为＜3分为低概率。故综合考虑肝素诱导血小板减少所致的可能性不大，但依旧不能完全除外。另患者住院期间应用的抗生素对可能会对凝血机制有影响的抗生素左氧氟沙星[10]、头孢哌酮钠舒巴坦钠[11]均在其停药后血小板计数并未受影响，故考虑药物引起血小板减少的可能性不大。

关于免疫性血小板减少性紫癜，也称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性免疫性疾病。该疾病由抗血小板抗体介导，以血小板破坏增多和血小板生成减少为特征。临床常表现为单纯血小板减少和皮肤黏膜出血。治疗上包括皮质激素的免疫抑制治疗是首选治疗、静脉注射Ig（IVIG）、静脉注射抗D（抗RH血型系统D抗原的单克隆抗体）、达那唑、硫唑嘌呤、环磷酰胺、脾切除术。ITP的新疗法包括血小板生成素（TPO）、对吞噬细胞介导的血小板减少的特异抑制剂[12]。

针对本病患者治疗选择上应用大剂量激素、丙球、TPO治疗后血小板仍无改善。且患者又一突出的问题是合并有大量胸腔积液，一方面需要明确胸水性质另一方面缓解压迫症状，予抗感染药物治疗无缓解，无论是行血浆置换去除血小板抗体、急诊切脾治疗，还是及时胸腔穿刺、引流均是非常有必要进行的，但对该患者而言血小板极低是上述任何有创操作的绝对禁忌的，对患者都是存在着相当大的危险。对该患者而言，治疗上十分棘手。如能及时复诊、随访，早发现、早入院，估计有一线治疗希望，值得我们吸取教训。