TaTME在低位直肠癌保肛治疗的研究进展

温贺新，薛 强，左芦根，苏 方，刘牧林

(1.蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科,安徽 蚌埠 233000;2.太和县人民医院甲乳肿瘤外科，安徽 太和 341222；3.蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科,安徽 蚌埠 233000)

直肠癌(Rectal cancer)是我国最为常见的消化系统实体肿瘤之一。随着医疗水平及国民健康意识的提高，越来越多的患者得以获得早期诊断及根治性手术的机会。在外科学界对于直肠解剖生理深入认识的背景下，全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)已然成为中低位直肠癌的首选术式。我国直肠癌以低位常见，且具有发病年龄年轻化的特点[1]。生活水平的提高使得患者不仅仅满足于获得根治，要求保留完美外观及生理功能逐步成为新的治疗需求。因此，在直肠癌外科治疗领域，保肛根治术是当年乃至未来重点研究方向。由此，经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)应运而生。TaTME术式延伸了直肠癌根治术的保肛极限，但其应用于临床时间有限本身也存在一定局限性。本文将从直肠癌保肛根治手术的应用解剖学、TME理念及意义、TaTME的概念及手术操作要点、TaTME的适用范围、TaTME的治疗效果评估、TaTME在我国的应用现况、TaTME当前存在的问题等层面阐述TaTME在低位直肠癌保肛根治治疗中的研究进展，以期为了解这一领域的发展和进一步研究提供参考。

1 直肠癌低位保肛根治手术的解剖要点

我国直肠癌以肿瘤下缘距肛管齿状线5 cm以内的低位直肠癌最为多见，占据70%以上[1-2]。随着医疗技术及生活水平的发展，低位直肠癌患者对保肛的需求不断的提高。充分了解直肠癌根治手术的解剖要点是进行保肛根治的前提。

1.1 直肠癌浸润及淋巴结转移的规律根据相关文献显示，直肠肿瘤向远端浸润一般不超过2 cm。近期Philipp Manegold等学者的前瞻性研究显示，肿瘤远端切缘在1 cm也可获得良好的R0切除率及5年生存期[3]。Miles早期研究表明：直肠的淋巴引流有向上、侧方和向下三个方向。随着不断的对直肠癌的应用解剖学的探索，发现其具有一定的规律，主要以向直肠上动脉方向转移。Satish Thakur等学者对30具非直肠癌尸体的按照TME的原则进行解剖，结果发现：将TME标本横向划分为上、中、下段，而下段的TME内的淋巴结数量及大小均小于中上段TME，这也为直肠癌淋巴结较少向下转移提供解剖学依据[4]。由此可见直肠癌无论是局部浸润还是淋巴结转移均具有以向上方为主的规律，这对于确定肿瘤远端切缘的距离具有重要意义。

1.2 直肠系膜的概念及在直肠癌中的作用解剖学上，直肠中、下段并无系膜结构；临床上，将由盆腔脏层筋膜包绕直肠后壁及侧壁的血管、神经、脂肪、淋巴组织所形成的结构成为直肠系膜[5]。直肠系膜内具有丰富的淋巴引流，是直肠癌淋巴结转移的重要区域。因此，完整切除直肠系膜是实现根治性手术的重要举措，可减少直肠局部复发率、远处转移率等，提高近、远期治疗效果[6]。直肠癌转移规律为远端切缘的确定提供了理论依据，而直肠系膜概念的提出则为直肠癌环周切缘的确立提供了解剖标识。

2 全直肠系膜切除理念及意义

Heald[7]在1982年提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的理念，经过国内外结直肠外科医生的探索及实践，TME理念已然成为中低位直肠癌根治术的标准术式。按照TME的切除范围，需要将两层盆腔筋膜的脏壁层之间的平面的锐性分离进入直肠后间隙，并且分离直肠前方的Denonvilliers筋膜，将直肠及其系膜完整的切除直至肛提肌水平。直肠癌根治术中遵循TME原则，通过游离完整的直肠系膜及直肠充分舒展，可使得直肠肠管延展约3 cm，这进一步提高了保肛的概率。直肠系膜是否完整的切除是直肠癌根治术的手术质量的主要评估因素之一。根据一项回顾性研究表明，遵循TME原则的根治性手术，术后的肿瘤局部复发率降低8%～10%，5年的生存率增长20%；而，手术标本直肠系膜不完整、残留等是直肠癌术后局部复发及转移的高危因素[6]。遵循TME理念不仅可确保直肠系膜内转移病灶的切除，还可通过充分的盆底游离舒展直肠肠管，为保留肛门创造了条件。

3 TaTME的概念及手术操作要点

3.1 TaTME的概念随着腹腔镜技术快熟发展，并受经自然孔道内镜外科技术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)、经肛门直肠内拖出术(transanal transabdominal operation,TATA)的理念得启发及经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)、经肛微创手术(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)等平台的建立，形成了一个新的低位直肠癌保肛根治术-经肛全直肠系膜切除术(Transanal total mesorectal excision，TaTME)。根据是否借助腹腔镜的使用，将TaTME分为腹腔镜辅助的经肛直肠全系膜切除术(laparoscopic-assisted TaTME,La-TaTME)和完全经肛直肠全系膜切除术(Pure TaTME) 。目前，如无特殊说明，TaTME指的是腹腔镜辅助的TaTME。通过早期的尸体解剖及动物试验的探索，现今，TaTME的手术操作已形成国内专家共识[8]。

3.2 TaTME术式的操作要点TaTME在经肛手术操作中，先距肿瘤下缘1～2 cm行荷包缝合，以保证低位直肠癌根治术的远端切缘阴性；在电钩标记的直肠肠壁处依次按照直肠肠壁的解剖层次进入直肠周围的疏松层面，从下向上游离至经腹操作汇合或者继续处理肠系膜血管及裸化肠管，达到直肠全系膜的切除。经肛操作部分在直肠后方，尽量的避免损失骶前静脉；直肠侧方，需仔细解剖直肠侧韧带，避免损失盆腔神经丛；直肠前方，需仔细辨认Denonvilliers筋膜，保护神经血管束。直肠癌根治术的手术质量的评估主要包括：肿瘤远端切缘阴性、TME的完整性、环周切缘(circumferential resection margin，CRM)阴性，与TME理念基本一致。

4 TaTME的适用范围

TaTME主要适用于中低位直肠癌，尤其在低位直肠癌患者。对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径超过4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助化疗引起的组织平面不清晰等 “困难骨盆”的直肠癌患者，TaTME可能更具有优势。其次，传统经肛手术操作困难的直肠良性疾病，包括：中低位直肠巨大良性肿瘤，无法行局部切除者；需要行直肠切除的炎症性肠病；家族性腺瘤性息肉病；放射性直肠炎。此外，随着TaTME技术的发展，也有一些扩展适应症，包括：直肠海绵状血管瘤；直肠狭窄切除从建；直肠恶性黑色素瘤；经肛侧方淋巴结清扫。目前，不考虑将TaTME应用于高位直肠癌的患者。TaTME在直肠癌根治术中能够有望突破低位保肛的极限，但对于在肛门狭窄或损伤史者、梗阻性直肠肿瘤、急诊手术、T4期直肠肿瘤手术仍然视为禁忌症[8]。

5 TaTME的优势及临床应用效果

5.1 TaTME的优势TaTME是在传统的腹腔镜TME手术基础之上的进一步延伸，传统的腹腔镜TME直肠癌根治术主要操作途径为经腹腔游离至盆腔、直肠，但对于骨盆相对狭窄的男性、肥胖、前列腺肥大及低位巨大肿瘤等而言，其手术视野暴露和操作均较为困难[9]。TaTME手术在直视的视野下于确定肿瘤远端切缘的距离，使得对肿瘤远端切缘的判断更加可靠[10]；逆向的游离远端直肠系膜，使得淋巴结清扫更加彻底，提高TME标本的高质量；手术标本的取出符合NOTES和微创技术的理念；相较于传统的手术方式，减少直线切割吻合器的使用，避免多次击发，降低吻合口的并发症[11]；减少手术时间，降低手术时间引起的麻醉风险。TaTME作为一种全新的低位直肠癌保肛根治的术式，继承了TME理念之余，采取“自下而上”的逆向视野，通过经肛门游离直肠系膜及肠管拖出肛门外吻合等方式进一步增加了保肛的概率，且同时可直视下确保切缘安全。

5.2 TaTME的临床应用效果根据国际TaTME登记的研究表明，术后TME完整率为76%，CRM及远端切缘阳性分别为2.4%、0.3%。一项关于经肛与腔镜直肠癌全系膜切除术的病理结果的Meta分析，纳入了2010～2017年TaTME相关的10篇研究包括762例患者，结果显示相对于传统腹腔镜TME术，TaTME术式降低了CRM阳性率，并显著提高了远端切缘阴性率，两组在其他指标上比较未见显著差异[12]。国内的学者对TaTME和经腹TME在术后肠道功能的进行研究，入组的患者总数107例(TaTME组的54例、腹腔镜TME组53例)，中位随访17.2月，其结果示；经肛组仅在簇状排便方面劣于经腹组，多因素分析提示手术入路并不加重低位直肠前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)；术后肛管直肠测压无差异性[13]。国外的学者采用问卷调查的方式对术后功能的进行研究，纳入100名低位直肠癌患者分别进行经肛及经腹TME，其中72患者接受了问卷调查(38例经肛组vs 34例经腹组)，结果显示：肛门功能两组无明显统计学差异[14]。TaTME在远期结果研究中显示具有一定的复发率。Marks等纳入采用TaTME术式对373例直肠癌患者进行手术(平均随访5.5年)，结果显示：总的局部复发率7.4%，5年的生存率90%～94%[15]。Lelong等研究72例低位直肠癌患者(34例TaTME vs 38例腔镜TME)，平均随访31.9月，TaTME与腔镜TME局部复发率分别为5.3%、5.7%[16]。

6 TaTME在我国的应用现况

国外学者Sylla等在2010年报道了第一例在TEM平台下行腔镜辅助下完成经肛直肠癌根治术。随后，我国学者张浩及法国Leroy教授在2013年分别完成完全经肛全直肠系膜切除术。随后，我国外科学者在TaTME手术操作技术及临床推广中表现出了更为积极的态度，使得TaTME手术技术在国内不断普及。学者梁海峰等研究TaTME与腔镜TME在治疗直肠癌的临床疗效，TaTME组在保肛率、直肠系膜的完整性、CRM阴性率显著高于对照组；TaTME与腔镜TME术后两年的总体生存率分别为为96.87%、81.25%，具有统计学意义[17]。此外，国内一项新的Meta分析关于TaTME在低位直肠癌的临床评价(纳入859例直肠癌患者)，研究显示：TaTME术式可显著降低CRM阳性率[18]。

基于TaTME在国内临床实践及研究中取得的成效，我国学者于2019年针对TaTME的定义与命名、手术操作、适应症、禁忌症及术后并发症防治等问题进行了会议商讨，并形成了中国专家共识[8]。此外，国内学者还对TaTME手术的安全性、术后并发症、远期结果、肿瘤学等都进行积极的探索，不断促进TaTME的临床应用规范。然而，我国目前仍然缺乏针对TaTME的大型、多中心临床研究，对于TaTME的近、远期疗效及术后并发症等问题仍然缺乏有力数据支持。此外，国内尚无规范化TaTME手术操作培训体系，这使得TaTME的手术质量参差不齐。

可见，我国外科学者对TaTME术式有着极大兴趣，在引进、吸收该项技术的同时也在尝试制定适合国人的规范，但同时存在相关研究样本量有限、缺乏规范的手术操作培训体系等不足。

7 TaTME当前存在的问题

7.1 TaTME的术中误损伤问题虽然TaTME在增加低位直肠癌保肛根治概率中具有优势，但其同时也存在一定的局限性。与传统的手术相比，TaTME术式对盆腔结构的逆向辨识面临巨大的挑战，经肛解剖层面分辨不详，容易导致术中副损伤和误伤。TaTME常见的术中并发症见于尿道损伤、出血及神经损伤等。术中游离直肠前壁采用锐性的方式容易造成尿道损伤，尿道损伤发生率0.7%～0.8%[19-20]；游离直肠的前侧方需注意血管神经束的走向，容易导致其损伤[21]。

7.2 TaTME的术后并发症问题目前相关研究表明，TaTME术后并发症主要是肠道吻合口瘘等。国外一项关于TaTME安全性的研究，纳入1594例低位吻合的病例[(中位吻合距肛缘(3.0±2.0)cm，66%采用吻合器的方式)]，结果显示：吻合口瘘发生率15.7%(早期瘘7.8%，延迟瘘2.0%)；吻合口失败的独立危险因素有：男性、肥胖、吸烟、糖尿病、肿瘤>25 mm、术中失血过多、手工吻合、会阴手术时间延长[22]。学者姚宏伟等对中国TaTME数据库进行分析，吻合口漏发生率为7.6%，多因素分析提示：未行预防性造口及未使用吻合器是其高危因素[23]。

7.3 TaTME的术后早期复发问题目前，有部分研究提出TaTME在低位直肠癌保肛根治术治疗中存在一定比例术后早期复发。挪威的最新研究显示：术后平均随访11月，TaTME的局部复发率高达9.5%，而腔镜TME的则为3%～4%；因此，挪威取消TaTME术式[24]。但Lacy等采用前瞻性的研究，纳入140例进行TaTME术式的患者，平均随访15月，局部复发率为2.3%；短期复发率与腹腔镜TME的疗效相当[25]。

笔者认为，现有报道TaTME局限性的研究存在样本量不足、不同机构报道结果不一致等问题。TaTME在临床应用中存在的这些问题，可能和手术操作难度大、学习曲线长及缺乏规范化培训等相关，未必是TaTME术式固有的不足。

8 小结与展望

近十年来，国内外结直肠外科医生对TaTME手术方式不断的探索及尝试，TaTME对“困难”骨盆患者在低位直肠癌上有显著的优势，同时在TME标本质量、保证直肠远切缘的距离及降低CRM阳性率等关键指标上也凸显了较大进步，从这些角度而言TaTME是直肠癌手术方式革新上的一大突破。但由于操作难度大、学习曲线长等原因，导致TaTME还没有成为临床常规术式，部分学者对其安全性质疑。针对这些问题，在今后的临床实践及科学研究中应当特别重视手术操作的标准化培训、建立多临床中心数据采集与共享系统，发挥TaTME术式本身的优势之余规避可能存在的风险，以更好地为患者服务。