重复经颅磁刺激治疗酒精依赖综合征的研究进展

刘 柱，孙 丹，范小荷，杨卫边

(牡丹江医学院 1.研究生学院；2.附属红旗医院精神心理科，黑龙江 牡丹江 157011)

ADS是患者长期、大量饮酒对酒精产生的耐受及渴求等不良反应，主要包括躯体依赖及心理依赖两方面[1]。酒精的使用会不同程度的影响患者本身的人际关系、家庭甚至社会，如酒后暴力、酒驾等。2018年世界卫生组织对于酒精依赖的流行病学调查数据显示，全球约有30000万人患有酒精依赖综合征，其中男性约有23700万人，女性约有4600万人。对于2018年均饮酒量的数据显示，中国人平均每人饮酒量约7.14 L，北美国家平均每人饮酒量约9.71 L，西欧国家平均每人饮酒量为11.13 L，澳大利亚平均每人约10.47 L；成年人中重度饮酒者在中国的的比率为22.6%，北美国家为25.7%，西欧国家为30.5%，澳大利亚为34.4%[2]。对于酒精依赖的治疗尚无高效、安全的治疗方式，多以抗精神病药物、心理干预为主，但效果不佳，且复饮率较高。随着社会的发展，饮酒已成为生活中特别常见的活动，但酒精的滥用或长期饮酒导致的负面影响也伴随出现，酒精依赖(ADS)患者日益增多。目前以药物治疗、心理干预等治疗为主，远期预后效果均不佳。寻找一种高效、安全、不易耐受的治疗方式尤为重要[3]。rTMS目前已证实治疗大部分精神障碍疗效显著[4]，国内外对此研究虽不多，但初步研究表明，rTMS对于ADS的治疗有效。

1 重复经颅磁刺激(rTMS)

rTMS是一种无电极刺激的物理治疗方式，具有高效性、安全性、耐受性等特点。最初的经颅磁刺激(TMS)于1985年由Barker[5]等人研制开发。基本原理是将绝缘线圈放在头部特定的刺激部位，通过调整线圈中的电流从而产生不同刺激的脉冲磁场，对于大脑皮层的特性区域刺激后，会在大脑神经组织中产生感应电流，当感应电流达到神经组织的兴奋阈值时，继而引起神经细胞去极化并产生诱发电位，影响脑内诸多代谢及电活动，用于调节和干预脑功能[6]。rTMS是在TMS基础上进一步发展并应用于临床。包括低频刺激和高频刺激，根据不同病情的患者采取不同的刺激方式。高频重复经颅磁刺激能够易化局部的神经元活动，增强该区域大脑皮质的兴奋性，刺激脑部神经元放电。低频重复经颅磁刺激对神经元活动具有一定的抑制作用，使得该区域大脑皮质兴奋性降低。重复经颅磁刺激治疗能够通过大脑皮质本身的放电结构扩大治疗的范围，达到所谓的远程作用，由于大脑皮质和脑内部的核团存现明显的联系性，使得重复经颅磁刺激能够在调节神经元放电的基础上，进一步调节神经递质、激素等生物活性分子的作用，对脑区功能做出进一步的调控，增强或抑制某区域的功能，以达到更加深入的治疗作用[7]。低频rTMS对于焦虑、抑郁的治疗已被证实有显著疗效。rTMS已被逐渐广泛应用于神经系统疾病及相关器质性疾病[8-10]，也在逐步用于开展部分精神障碍疾病的治疗，如强迫症、躯体形式障碍等多种精神疾病均被证实有效。

2 酒精依赖综合征(ADS)

酒精使用所致相关障碍主要包括急性酒精中毒，酒精依赖综合征，酒精戒断综合征等相关问题。其中ADS的主要发病机制与社会因素、心理因素及生物学因素紧密相关。从社会角度来看，中国的酒文化在生活中的各种社交场合都可见到，伴随着社会飞速发展，压力的出现，让酒精的放松、减压作用更加凸显了出来。从心理因素角度来看，ADS患者多具有敏感多疑、自卑、固执、人际关系不佳、以自我为中心，缺乏责任感、道德感，处理问题能力差等特点[11]。从生物学角度来看，有研究表明遗传在酒精依赖中产生着重要影响[12]，其中最主要的生物学基础是大脑内的犒赏通路的形成，也是ADS患者心理依赖的主要原因。ADS患者在停止饮酒后会出现戒断反应，如恶心、出汗、躯体震颤，伴随易激惹等表现，多数患者会出现焦虑、抑郁及躯体不适症状，如心烦、静坐不能、情绪低落等，甚至会出现幻觉及意识障碍。上述症状在饮酒后会消失[13]。对于ADS患者的治疗目前尚缺乏特效治疗方式，临床以药物替代治疗、对症抗焦虑、抗抑郁治疗及心理干预治疗为主[14]。凸显了高效、安全治疗方式开展的必要性及重要性。

3 rTMS治疗ADS的应用

目前国外相关研究证实rTMS治疗ADS的疗效性，国内研究尚不足[15]。ADS患者的依赖症状主要于戒酒后体现明显，对于患者是否恢复及好转的观察目标主要为患者的饮酒渴求度，躯体不适，焦虑及抑郁等戒断症状的恢复情况。国外Renee Schluter[16]等人对80例患者进行实验研究，实验组在常规治疗的基础上给予了rTMS，结果显示，治疗后的实验组患者依赖及戒断症状如焦虑、抑郁等明显较对照组好转，且实验组对ADS患者的认知情况有明显改善，实验又在治疗六个月后随访患者复饮情况，实验组较对照组复饮率显著降低。陈洪振[17]等人选取了168例住院患者，随机分成研究组和对照组，两组同时给予替代治疗及维生素等常规戒酒治疗，在此基础上研究组给予高频rTMS治疗。在患者出院后第六个月评定疗效显示：传统治疗对于ADS患者能改善患者精神症状并且降低渴求度，但联用rTMS的治疗对于ADS患者的焦虑、抑郁症状及降低渴求度方面均较传统治疗方式显著，且在降低复饮率方面更为明显。实验结果与国外研究结果一致，也证实rTMS对于ADS患者的治疗效果具有无痛、无创、高效、安全等特点。林正华[18]等人对80例患者进行研究，实验组在对照组的基础上加用rTMS治疗，实验结果显示：在治疗后实验组患者的抑郁及焦虑症状均较对照组好转明显，治疗后六个月对患者复饮情况进行随访，实验组患者为10%，而对照组的复饮率为30%，进一步说明rTMS对患者的远期疗效及复饮控制情况显著优于以往治疗方式，但不同的研究显示刺激右侧DLPFC对于复饮情况有改善，而左侧效果不明显[19-20]。

4 结语

酒精依赖综合征(ADS)需要得到一种高效安全的治疗方案。目前重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种有效、无创的物理治疗技术，已经被逐步广泛应用于治疗神经系统疾病及精神障碍中的多种疾病中。在国外的rTMS治疗ADS患者的实验中，试验结果趋于一致，但样本量均较少，不排除存在偏倚，且国内研究较少，针对国人的实验研究尚不足，需要进一步的相关研究佐证，仍需在治疗方案及rTMS治疗的频率、方式、方法上进行进一步探索。重复经颅磁刺激和药物联合治疗很可能成为临床广泛应用的治疗方式。