吴红彦教授论治肝血不足不寐症验案一则

廖云立，吴红彦

（甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730050）

不寐在西医上属于失眠范畴，是当今影响人们生活质量的慢性疾病，不寐的病程较长，大多不易治愈，症状容易反复发作。随着人们生活节奏的不断加快，生活方式、生活质量的变更，越来越多人患上不寐这一疾病。临床上不寐定义为入睡困难，睡着后后容易惊醒，醒后无法再入睡，甚则彻夜无法入睡。长期失眠可容易导致患者白天精神欠佳，反应下降，肢体乏力，心烦易怒等，严重影响人们身心健康和工作、学习、生活。中医认为，不寐和阴阳失调、气血不和、五脏虚损等关系密切[1]。西医在治疗失眠时多采用镇静催眠，存在着一定的毒副作用，并且停药后常反复。因此越来越多的患者选择求助于中医治疗失眠，中医由于其辨证论治的特征，治法因人而异，往往能取得不错的疗效并且不易复发。笔者在跟随导师吴红彦教授出诊时也深刻体会到现代人失眠的多发与对中医中药治疗失眠的迫切需求。

1 不寐的病因病机认识

不寐的病因病机较多，有阴阳的失衡、脏腑功能的紊乱与异常，亦或瘀血、痰浊等影响因素都会导致不寐的产生与发展[2]。 其中不寐的重要病机为阴阳的失衡，阴阳关系对立制约、互根互用、相互转化、消长平衡。正常睡眠离不开阴阳之间的平衡运动。《素问·生气通天伦》认为阴阳调节与生命活动密切相关，是阴阳调和是正常生命活动的基本因素：“阴平阳秘，精神乃治”。《内经》提到：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧，阳者主上，阴者主下，故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠，阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽，而阳气盛，则寤矣”。《景岳全书》“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。《灵枢》：“卫气日行于阳经，阳经气盛而主动，神动出于舍则寤；夜行于阴经，阴经气盛而主静，神静入于舍则寐。”人与天相应，卫、营二气随昼夜变化，阴阳运动随之改变，产生寤寐的交替。《诸病源候论》中提到：“阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”《类证治裁》中也提到：“不寐者，病在阳不交阴也”。《医效秘传》指出：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”。因此，阴阳间的失和，导致阴不敛阳，阳不如阴，最终致营卫失和，是导致不寐的重要原因[3]。

《素问》：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。由此可见不寐与五脏生理改变均有关系。其中，不寐与心关系最为密切。心为君主之官，神明出焉。心神失养和心神受扰皆会导致不寐的产生。《老老恒言》曰：“寤则神栖于目，寐则神栖于心”。

肝主疏泄，调节全身气机。情志舒畅与肝的疏泄功能正常与否关系密切。在生活中，情志的异常如烦躁、生气、不安等都非常容易导致不寐的发生。《内经》中提到：“夜卧而血归于肝，肝血充则寐”。又有《病因脉证》云：“肝火不得卧之因，或恼怒伤肝，肝气佛郁，或尽力谋虑，肝血伤，肝藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁”。可见肝气郁结、肝血不足、肝郁化火均可致不寐的发生。

脾胃虚实皆可导致不寐。《类证治裁》写道：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”。《医学心悟》有云：“胃不和卧不安，胃中胀闷疼痛，此食积也”。脾胃虚弱，无法化生气血，气血不足，则致心神失养，见心慌、心悸、不寐等症状。而饮食不洁或过食肥甘厚腻之品则会导致脾胃湿热积滞等实证，脾胃失和自是难以入眠。

肺主气，思呼吸，肺气失司，卫气运行失常，则会导致营卫不和，引起不寐的产生。如《灵枢》中提到：“卫气昼日行于阳，夜行于阴。若卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，目不瞑。”肺主宣发、肃降。若肺通调水道的功能正常，则呼吸均匀、气道通畅、水道通利。若肺失其宣肃、则见水道不利，水湿停聚，导致气机阻闭，升降失司，伴随不寐的发生。此为《金匮要略》云：“咳逆上气，时时吐浊，但坐而不得眠。 ”[4]

肾藏精，精血同源互化，精气足则气血充足，营卫调和，肾精气不足，化血无源，血无以养神，营卫失调，不寐则生。而关于心肾不交，《古今医统》提到：“肾水不足，其阴不升，而心火独亢不得眠……心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常”。肾之阴亏于下，则不能上济于心，心火旺盛，则不能下降于肾水，心肾不交，心神不安，则无法入寐。

由此可知，失眠虽主要病位在心，但与其余四脏关系密切，在治疗不寐时，应结合患者病情对阴阳、脏腑、瘀血、痰浊等共同分析。

2 病案举隅

2018年11月12日首诊：患者庄某，女，48岁，职业：教师。主诉：失眠半年，加重1月。患者自诉失眠半年，入睡困难，多梦易醒，醒后难以再入睡，每晚最多可睡4h，平日自觉神疲乏力，腰酸，停经4个月，偶尔潮热，情绪良好，食欲可，大小便正常，曾服用多种中西药物，症状时好时坏。刻下症见：近1月失眠加重，每晚入睡2～3h，入睡困难，多梦易醒，醒后难以入睡，面色无华，头晕心慌，腰酸，纳尚可，二便正常。舌暗红，苔薄白，边有齿痕，脉象沉细弦。因此诊断为：不寐。证型：肝血不足，心神失养。当予补益肝肾、养血安神、清热除烦。方用酸枣仁汤加减：酸枣仁 30g，川芎 15g，知母 10g，炙甘草 8g，茯苓20，丹参 20g，合欢皮 15g，制远志 15g ，太子参 15g，玄参10g，醋龟甲15g，珍珠母30g（先煎）。共 5剂，以水煎服，分两次服，嘱睡前服。

2018年11月18日二诊：患者服药后睡眠较前安稳，梦减少，腰酸好转，一夜可连续睡4～5h，神疲乏力及头晕心慌也有减轻，服药后月经来潮，行经3天，量少，无血块，偶有潮热，情绪可，胃纳可，二便正常。舌暗红，苔薄白，脉沉弦细。效不更方，去龟甲、太子参，加用黄芪25g、党参15g，再服14剂。

2018年12月1日三诊：服药后夜间能睡7个小时，多梦、腰酸、心悸缓解，偶有少许头晕，无潮热。口干不苦，情绪可，二便正常。舌暗红，苔白，边有齿痕，脉弦滑。处方：炒酸枣仁20g，川芎15g，甘草片9g，丹参30g，合欢皮15g，麦冬15g，党参片15g，珍珠母30g，熟地黄 20g，当归 20g，葛根 30g，7 剂。

1月后随访，患者夜卧安，体力恢复，头晕缓解，精神好，疾病基本痊愈。

3 讨论

肝属木，主疏泄，喜调达恶已于。人的情绪变化与肝的疏泄密切相关。心情烦躁、郁闷、愤怒、失落、焦躁等情绪容易导致气机的不畅与肝气的郁结，对肝的正常生理功能产生影响。更年期女性体内雌激素减少，卵巢功能下降，容易出现失眠、抑郁、忧虑等现象。而且女性在日常学习、工作、生活等方面的压力下较男性容易产生烦躁、郁闷、担心、恼怒等不良情绪，这些情绪会使气机宣泄异常，从而导致不寐的产生和发展。女性相较于男性，受到压力后更容易产生负面情绪，因此在临床上，女性失眠患者较男性多见。更年期的女性大多肝血不足、肝肾阴虚，肝血不足则见月经不至。肝血不足，心失所养，虚火上扰则出现不寐、多梦易醒、潮热等症状。肝阴血不足，肝阳上亢，则见虚烦不眠、心悸、头晕、多梦易惊。肝肾不足则表现为腰酸。舌质暗红，脉象弦细，是为肝肾阴虚，肝血不足之象。宜以酸枣仁汤加减以养血安神、清热除烦、补益肝肾。此方中酸枣仁养心阴，益肝血，是为重用以为君药。知母能滋阴清热除烦，助枣仁安神，为臣。茯苓益脾宁心安神，渗利而出邪热，与川芎调肝血而疏肝气共为佐。合欢皮解郁宁心。远志安神益智。珍珠母滋肝阴，清肝火重镇安神。玄参滋阴降火。醋龟甲滋阴潜阳，益肾强骨，养血补心。气血同源，佐以黄芪太子参益气以生血，补而不燥。甘草调和诸药。患者二诊时潮热症状好转，则减去知母，龟甲，把太子参改用党参。至三诊时患者睡眠明显改善、已无潮热，则再减去玄参，加以麦冬养阴生津，熟地、当归等补养气血，调理患者阴血不足之象。吴红彦教授常用本方治疗神经衰弱、心脏神经官能症，或高血压、动脉硬化等疾病引起的失眠，辨治要点是夜卧不安，心烦不宁，舌红脉弦细。