BCLC分期A期原发性肝细胞肝癌自发性破裂的危险因素分析及预测

叶 枫，马 迪，龚笑勇，杨宇尘，陈拥军

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）在我国常见恶性肿瘤中占第4位，全国年发病例数37.0万，同时也是我国恶性肿瘤第2常见的死亡原因，年死亡例数32.6万，严重威胁我国人群健康[1]。HCC作为富血供肿瘤，在生长过程中表现出快速进展的特点，易直接挤压肝实质以致穿透肝包膜，引发破裂。肝细胞肝癌破裂（rupture of hepatocellular carcinoma，rHCC）在HCC人群中的发生率为3%～26%，30 d内死亡率为17%～71%，是HCC的常见致死性并发症之一。无论是伴有血管侵犯的局部进展期HCC，伴有肝功能衰竭、凝血功能障碍的晚期HCC，还是早期HCC均可能出现破裂出血[2-3]。尽管rHCC在各期肿瘤中均有可能发生，且对于HCC总体预后的影响尚有争议，但美国癌症联合委员会第8版癌症分期指南仍将rHCC定为与伴有血管或胆道侵犯类似的T4期肿瘤。rHCC理论上会促进肿瘤进展，增加腹腔及肝外转移风险，预后较差[4]。预防早期破裂，是改善早期HCC预后的客观要求。导致rHCC的影响因素很多，充分评估早期rHCC的高危因素具有重要的临床价值。本研究回顾性分析我院早期rHCC病例的临床资料，分析相关危险因素，建立早期rHCC的预测模型。

资料与方法

一、一般资料

回顾分析2002年3月至2019年11月我院收治的rHCC病人资料。均为初次治疗的BCLC分期A期rHCC病人[5]。不包括以下几点：①因rHCC已接受手术；②创伤诱发的非自发肝肿瘤破裂；③病理诊断为肿瘤转移。病例组共25例，其中男19例，女6例。从同时段住院治疗的1 743例HCC病人中，经计算机随机抽取25例未破裂的同期HCC病人作为对照组。两组年龄、性别分布差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。

二、研究指标

筛选病例组与对照组的病史记录、检验指标、影像学检查报告，以及手术切除病人的手术记录和病理检查报告。采用以下临床资料用于风险因素分析：年龄、性别、乙肝病毒感染检测 HBsAg（+）、甲胎蛋白、有无肝硬化、有无腹水、肿瘤位置（左肝、右肝、左右肝交界、尾状叶）、是否凸出肝表面、肿瘤最大径≥5 cm、肿瘤分级，以及合并高血压、糖尿病、经导管动脉化疗栓塞（trans-arterial chemoembolization,TACE）史。两组病例均无射频消融（radiofrequency ablation，RFA）及肝手术史。其中肝硬化根据病理学检查和CT、MRI检查进行评估；腹水因素考虑到rHCC出血的影响，对于影像学检查或术中探查判别为出血所致，不认定为有腹水。鉴于现有的检验报告多为入院后资料，无法评估rHCC及止血抗休克治疗对血常规、凝血功能及肝功能指标的影响。本研究不纳入以上相关指标及Child-Pugh评分作为分析因素。

三、统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行分析。连续变量经正态检验或方差齐性检验，符合正态分布的变量用Student t检验，结果以均值±标准差表示。不符合正态分布或方差不齐的变量与有序分类变量用Mann-Whitney U检验，结果用中位数（四分位数间距）表示。无序分类变量用卡方检验分析，依照具体样本量及期望频数的计算结果选择Pearson卡方检验。单因素及多因素分析用Logistic回归模型。单因素分析中差异具有统计学意义的变量，纳入多因素向后逐步法的Logistic回归分析，对存在多重共线性的变量依据特征根及方差膨胀系数（variance inflation factor，VIF）予以移除，筛选出独立危险因素建立回归模型[6]。以是否破裂为状态变量，以发生破裂的预测概率为检验变量，绘制ROC曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 临床资料

结 果

一、rHCC的单因素回归分析

本研究病人的年龄、性别、白蛋白、总胆红素、丙氨酸转氨酶、肌酐、血小板计数、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原、凝血酶时间及HCC分化在病例组与对照组之间差异无统计学意义（见表1）。年龄、性别、甲胎蛋白≥400 μg/L、HBsAg（+）、肝硬化、腹水、肿瘤位置、凸出肝表面、肿瘤最大径≥5 cm、肿瘤分级、合并高血压、合并糖尿病、TACE史在纳入单因素Logistic分析中，仅 AFP≥400 μg/L、肝硬化、肿瘤凸出肝表面、肿瘤最大径≥5 cm、合并糖尿病在病例组与对照组之间差异有统计学意义（P＜0.05），说明以上因素与BCLC分期A期rHCC可能存在相关性。

二、rHCC的多因素回归分析及预测模型建立

采用上述差异有统计学意义的因素为自变量，用向后逐步法建立多因素Logistic回归模型，选入标准为0.05，删除标准为0.05。运用共线性诊断发现，肝硬化（特征根：0.097，方差比：60%）、合并糖尿病（特征根：0.097，方差比：39%），肿瘤凸出肝表面（特征根：0.230，方差比：64%）、最大径≥5 cm（特征根：0.230，方差比：75%），两对变量之间存在共线性。依据VIF去除最大径≥5 cm（VIF=1.995）、合并糖尿病（VIF=1.413）。分析后发现，肿瘤凸出肝表面（OR=38.333，95%CI：5.525～265.981，P＜0.01） 在病例组与对照组之间差异有统计学意义（见表2）。说明肿瘤凸出肝表面是BCLC分期A期rHCC的独立危险因素，纳入回归模型。根据分析结果建立回归模型。其中代表肿瘤凸出肝表面，其赋值为：凸出为1，未凸出为0。似然比检验该模型差异有统计学意义（χ2=19.414，P＜0.01）。

三、应用ROC曲线评价预测模型

以是否破裂作为状态变量，以计算所得预测概率作为检验变量绘制相应的ROC曲线（见图1）。当截断值的预测概率为0.474时，约登指数达到最大0.640，预测灵敏度为0.720，特异度0.920。AUC为0.820（P＜0.01，95%CI：0.696～0.944），表明该模型预测BCLC分期A期rHCC有价值。

图1 Logistic回归模型预测BCLC分期A期rHCC的ROC曲线

讨 论

rHCC是继肿瘤进展、肝衰竭之后第3常见的HCC死亡原因。尽管伴随着肝动脉介入栓塞（transarterial embolization，TAE）、外科手术等治疗手段的规范化应用，全亚洲每年仍有约10%的HCC病人死于破裂[7]。研究显示：伴随早期HCC增加，破裂在早期HCC病人中的比例也有所上升。破裂后使得许多原本可获得根治的早期HCC病人失去生存机会[8]。与此同时，虽然rHCC对于肿瘤腹腔转移及远期预后的影响目前尚有争议，但大宗数据的分析显示，破裂作为HCC并发症较未破裂肿瘤的总体生存有确切的负面影响，造成原本早期的病例肿瘤分期延后。因此，分析BCLC分期A期rHCC的高危因素具有重要的临床价值[9]。BCLC分期A期HCC依据肝功能可供选择的治疗手段包括外科切除、肝移植及局部消融。指南中并未考虑破裂风险。对于存在上述肿瘤凸出肝表面等破裂相关风险因素的病人，如暂未考虑外科切除，在等待肝移植期间应尽早采取相应的预防措施。在考虑局部消融时需权衡破裂风险，必要时选择手术[5]。

表2 rHCC的单因素及多因素Logistic回归分析

rHCC的机制目前尚未完全明确，包括血管损伤、静脉阻塞以及空间受限。血管损伤机制是指肿瘤供血动脉的血管内壁损伤，是引发破裂的主要原因。HCC作为肝动脉供血为主的肿瘤，供血小动脉管壁中弹性蛋白、Ⅳ型胶原纤维及胶原酶的改变导致供血血管僵硬。一旦外因引起血管压力增加，瘤体易继发破裂[10-11]。静脉阻塞机制是指HCC或癌细胞造成肝静脉阻塞，致使瘤体静脉流出道受阻，肿瘤压力升高引发破裂[12]。空间受限机制是指HCC生长过程中对周围肝实质产生压迫，在左肝外侧叶、右肝后叶以及尾状叶等位置的肝实质，由于可供膨胀的剩余空间有限，受挤压的过程中易继发破裂[13]。临床发现单一机制并不能解释所有的rHCC。本研究rHCC与瘤体凸出肝表面相关，部分可用空间受限理论解释。但对于非受限空间的右前叶及左右肝交界区的外凸肿瘤破裂，推测更有可能与血管损伤机制有关。体积过大的外凸肿瘤破裂可能与瘤体挤压血管的静脉阻塞机制有关[7,14-15]。

现有国内外对于rHCC影响因素的研究相对较少。目前认为破裂可能与下列因素有关：肿瘤位置（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ段）、肝硬化、Child-Pugh 评分＞6 分、合并高血压、伴门静脉癌栓、肿瘤最大径≥5 cm、外生型或包膜下肿瘤、术前TACE史及索拉非尼口服史等[9,16-18]。本研究显示，肿瘤凸出肝包膜表面的BCLC分期A期HCC具有较高的破裂风险。该结果与其他文献报道一致。现有文献均未给予明确定义。本研究以CT或MRI检查肿瘤外缘与肝包膜交界点处切线穿过瘤体曲面来界定[19]。对于以上提到的其他因素最终未能成为本研究的高危因素，主要原因可能是，本研究作为现有文献中首次明确研究对象为BCLC分期A期的rHCC病例，较其他研究包含有各期rHCC病人，病例总体的肝功能较好，不伴有门静脉癌栓，术前辅助治疗及靶向药物的使用明显少。肿瘤最大径、外生或包膜下生长等因素则与肿瘤凸出肝表面存在明显的多重共线性。对于高血压作为高危因素，是一项200例rHCC回顾分析得到的结果[17]。研究推测破裂与血管压力增加导致瘤体内压力增高有关。本研究25例合并高血压6例，总体样本偏少，期待进一步更大宗数据的研究评估rHCC与高血压是否存在相关性。

建立预测rHCC的风险模型，有助于及时预防及减少rHCC的发生。临床上用于风险预测的模型常见有Logistic回归模型与人工神经网络（artifical neural network，ANN）。ANN作为新兴的预测方法，处理复杂病因疾病各因素间的相互作用具有很大优势[20]。Logsitic回归模型是目前最常用的建立疾病风险预测模型的方法[21]，主要用于探索疾病的风险因素，预测发生概率，适合于本研究。目前已知仅有一项研究涉及rHCC预测模型[22]。研究人员采用的是Logistic回归模型。但研究对象包含各期HCC。由于不同分期HCC发生破裂的影响因素不能一概而论，不同分期的HCC也应对应不同的预测模型。因此，本研究为首次提出对特定BCLC分期A期的HCC，建立了破裂风险预测模型，并经ROC曲线评价，能有效预测。

由于本研究属于单中心回顾研究，病例数有限，样本的代表性存在不足。在具体分析过程中，鉴于rHCC对于肝功能及凝血功能存在影响，因此在回归分析中未纳入血常规、肝功能、DIC等指标。本预测模型暂未经外部验证，在其他地区及中心的预测效果也有待进一步探讨。

综上所述，本研究是现有文献中首次单独对BCLC分期A期rHCC进行分析。结果显示瘤体凸出肝包膜表面是BCLC分期A期rHCC的独立危险因素。对于存在此类危险因素的病例需引起临床重视，及时预防。该项风险因素从临床角度支持了目前解释rHCC内在机制的主要基础理论。本研究建立了基于该危险因素的Logistic回归模型，ROC曲线评估显示该模型能有效预测BCLC分期A期rHCC发生的风险。当预测概率＞0.474时，易发生破裂。可为早期HCC的临床诊治提供参考。