加速康复外科在肝癌肝移植中的临床应用

佟 辉，陈 鹏，张家强，谢俊杰，李 涛，祝哲诚，彭承宏

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 肝移值中心，上海 200025）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是通过优化多种有循证医学依据的围术期管理措施减轻手术应激反应，减少术后并发症发生，从而加速术后康复[1-2]。目前已成功用于包括肝外科在内的多个外科领域[3-5]，但在肝移植中的应用仍处于临床探索阶段。本研究回顾性分析施行ERAS管理的肝癌肝移植病人的临床资料，探讨ERAS在肝癌肝移植中实施的有效性与安全性。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析我院肝移植中心2016年6月至2018年12月期间实施围术期ERAS管理的24例肝癌肝移植病人的临床资料，并以实施ERAS前即2014年1月至2016年5月期间28例肝癌肝移植病人作对照组。ERAS组，男21例，女3例，平均年龄（46.9±6.7）岁。对照组，男 24 例，女 4 例，平均年龄（48.1±7.6）岁。手术方式均为同种异体原位肝移植术。两组围术期的管理项目和流程见表1。

两组病人均包括以下情况。①术前符合University of California San Francisco（UCSF）肝癌肝移植标准[6]，即单个肿瘤直径≤6.5 cm，病灶≤3个，最大直径≤4.5 cm,病灶直径之和≤8 cm；无血管侵犯及肝外转移。②肝功能Child-Pugh分级A或B级。③18岁≤年龄≤60岁。④无肝病以外其他重要器官疾病。不包括以下情况。①多次肝移植；②活体肝移植；③多脏器联合移植；④边缘供肝肝移植；⑤血型不相容肝移植；⑥术中出血超过3 000 mL，输血超过6个单位红细胞。

术后抗排异治疗方案均为无激素方案。即术中门静脉开放前予500 mg甲泼尼龙，术后不用肾上腺皮质激素，而采用他克莫司联合霉酚酸酯的抗排异方案。他克莫司起始剂量（0.05～0.10） mg/（kg·d），血药浓度 8～10 μg/L；霉酚酸酯为 1.5 g/d。部分病人术后1个月更换为西罗莫司或西罗莫司+小剂量他克莫司维持治疗，西罗莫司血药浓度6～10 μg/L。

二、观察指标

分析比较两组病人术前、术中及术后临床资料，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、肝功能Child评分、ASA分级、是否合并HBV或HCV、甲胎蛋白、肿瘤大小和数目、手术时间、无肝期、术中出血量、术中输血量、气管插管拔除时间、深静脉导管拔除时间、术后恢复正常饮食时间、胃管及导尿管拔除时间、引流管拔除时间、肝功能恢复时间、ICU治疗时间、住院时间，以及术后再插管例数、并发症发生率、死亡率和出院后1个月内再入院率等。

出院标准：病人生命体征平稳，可下床自由活动，恢复正常饮食，无发热、腹胀、腹痛等不适症状，切口Ⅰ级愈合，引流管拔除，肝功能恢复正常或接近正常，无需静脉补液，仅需口服药物治疗。

病人出院后在门诊常规随访，术后3个月内每1～2周随访1次。随访指标包括血常规、血糖、血脂、肝肾功能、药物浓度。术后3个月时复查肿瘤指标、胸部CT平扫及上腹部增强CT，以排除肿瘤转移。

三、统计学方法

结 果

一、基线资料

ERAS组与对照组在性别、年龄、BMI、肝功能Child评分、ASA分级、是否合并HBV或HCV、甲胎蛋白、肿瘤大小及数目的差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表 2）。

表1 两组围术期管理项目及流程

二、术中资料

ERAS组有50%的病人术中未放置腹腔引流管，较对照组明显减少（100%）（P＜0.001）。ERAS 组术中输液总量明显少于对照组 [（4 229.2±706.8）mL比（6 071.4±1 006.6） mL，P＜0.001]。两组供体冷缺血时间、手术时间、无肝期、无输血例数、出血量、输血量的差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

三、术后资料

两组无术后出血、无术后动静脉栓塞、无术后死亡。ERAS组气管插管、动脉导管、深静脉导管、胃管、导尿管、引流管的拔除时间以及术后恢复正常饮食时间均早于对照组（P＜0.001）。ERAS组肝功能恢复、ICU治疗、住院时间均短于对照组（P＜0.001）。两组术后再插管例数、并发症发生率、死亡率及出院后1个月内再入院率的差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表 4）。

讨 论

ERAS已在多个外科领域被证实可缩短住院时间、减少术后并发症发生和降低住院费用[1-5]。肝移植作为终末期肝病病人的有效治疗手段，手术时间长，手术复杂，创伤大，术后并发症发生多且有一定的死亡率。欧洲肝移植登记资料表明，肝移植术后1个月死亡率高达6%～10%[7]。因此，ERAS在肝移植领域中应用受到一定限制。但在一些选择性肝移植病例，如小肝癌合并肝硬化代偿期，肝移植手术本身并不比一些肝切除手术复杂。因此，借鉴ERAS在外科成功实施的经验[5]，在部分肝移植病人中实施ERAS管理，可加速肝移植病人术后康复，降低医疗费用。

表2 两组基线资料

表3 两组术中资料

表4 两组术后资料

早期肝移植ERAS研究主要集中在术后早期拔管、早期恢复活动及早期恢复进食等方面。Mandell等[8]报道，在3年的研究时间内达到肝移植术后96%的早期气管插管拔管率，且82%的病人无需进入监护室治疗，从而大大降低医疗费用。Maffei等[9]研究表明，在ICU中早期实施康复训练有助于加快病人坐立及肠道功能恢复，因此缩短ICU治疗时间。Kim等[10]研究表明，肝移植病人早期恢复进食可减少术后感染并发症发生，加快恢复。上述研究探讨的多是单一因素对加速康复的影响，故其结论有一定局限性。系统化集束化的ERAS管理措施对加速病人康复应更有意义。

本中心集束化ERAS措施包括术前加强营养支持；术中精准控制补液量、减少引流管放置；术后早期拔除气管插管及有创管路、早期恢复进食与活动及术后按时预防性镇痛等。其促进了移植物功能和病人的快速康复。ERAS组肝功能恢复、ICU治疗时间与住院时间明显缩短，且不增加术后并发症发生率、死亡率及出院后1个月内再入院率。与Rao等[11]报道13项围术期ERAS管理措施在肝移植病人中实施的结果一致。作者发现ERAS组手术时间与无肝期明显缩短，术中出血量与输血量明显减少，ICU治疗时间和住院时间明显缩短。汪守平等[12]的回顾性队列研究亦表明，采取多学科团队共同制定的集束化ERAS管理措施，肝移植ERAS组在手术时间、出血量、ICU住院时间、ICU补液量、气管插管时间及住院时间方面均优于传统组，且不增加出院1个月再入院率及死亡率。本研究结果与上述报道不同的是，ERAS组在手术时间、术中出血量、无肝期、术中输血量及无输血例数方面并不优于对照组。这也许说明本中心ERAS组快速康复的原因更多的是围术期管理措施优化，而不在于手术本身。本研究两组手术均由同一个成熟稳定的技术团队来配合完成，两组的主要手术参数差异无统计学意义。Brustia等[13]的前瞻性研究也支持这一结论，即ERAS集束化管理措施可缩短住院时间达47%。King等[14]设计的肝移植术后ICU加速康复管理路径可显著减少ICU输血率，缩短ICU治疗时间及住院时间，降低治疗费用，减少细菌感染发生。

本研究表明，在部分肝癌肝移植病人中实施ERAS集束化管理措施安全有效。鉴于本研究为回顾性，样本量较小，且研究中排除了边缘性供肝肝移植及术中出血量或输血量较多的病人，病例选择可能存在偏倚，因此，结论有待前瞻性大样本的随机对照研究进一步证实。