基于浆肌双瓣技术的食管胃吻合应用于腹腔镜辅助近端胃切除术（附1例贲门部胃肠间质瘤报告并文献复习）

严 超，陆 晟，何相宜，冯润华，李 琛，燕 敏，朱正纲

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 a.外科，b.消化内科，c.上海消化外科研究所，d.上海市胃肿瘤重点实验室，上海 200025）

胃上1/3肿瘤行近端胃切除术后有诸多消化道重建方法，但至今仍无标准术式，主要因诸多重建方法均无法同时解决术后胃食管反流和残胃内镜复查困难这两个问题。日本学者上川康明设计了一种新的食管胃吻合方法，以期解决上述问题，并经过20年的临床实践，在日本国内推广应用[1]。该方法被命名为浆肌双瓣技术 （seromuscular doubleflap technique，SDFT），即上川法。其包含一系列独特的操作步骤，包括“H”形浆肌双瓣制作，食管和残胃固定和吻合，关闭浆肌双瓣。所有步骤均为手工完成。通过上述步骤，食管下端包埋于残胃黏膜下层，由浆肌双瓣覆盖，具备单向瓣膜功能和抗反流作用[2]。此技术的临床应用在我国尚处于起步阶段，至今文献报道仅2例[3]。我院首次将此技术应用于贲门部胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）病人的治疗，取得较好的临床疗效，现汇总文献和该病例资料，报道如下。

临床和文献资料

一、一般资料

该病人于2019年9月收治入院并手术，为67岁的男性，有高血压病史，体质量指数（body mass index,BMI）为22.8，病灶位于贲门部。术前内镜超声检查（endoscopic ultrasonography,EUS）提示贲门部低回声病灶，来源于固有肌层，考虑为GIST，病灶最大径为2.4 cm （见图1A）。术前多排CT检查（multi-detector CT,MDCT）提示贲门部黏膜下隆起性病灶，考虑为GIST，病灶最大径为3.2 cm（见图1B）。我院消化内镜中心评估无法行内镜下切除，故考虑行腹腔镜下局部切除或近端胃切除术，术前签署知情同意书。

二、手术方法

（一）病人体位、术者站位及trocar置入

病人全身麻醉，取仰卧分腿、头高足底15°体位。术者位于病人左侧，助手位于病人右侧，扶镜者位于病人两腿之间。戳孔采用弧形五孔法：脐下穿刺建立 CO2气腹（压力 15 mmHg），置入 12 mm trocar，为观察孔；左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm trocar，为游离胃壁和淋巴结清扫的主操作孔；右锁骨中线平脐上2 cm置入12 mm trocar，为离断食管下端的主操作孔；右侧腋前线肋缘下2 cm、左锁骨中线平脐上2 cm分别置入5 mm trocar，为辅助操作孔。

图1 术前影像学检查

（二）基于SDFT的食管胃吻合操作

术中游离胃壁后，发现无法行肿瘤局部切除，故行近端胃切除术。

行 D1 淋巴结清扫（第 1、2、3a、4sa、4sb 和 7 组）。于食管下端离断双侧迷走神经干。以直线形吻合器关闭离断食管下端（见图2A）。剑突下作10 cm正中辅助小切口，于体外行近端胃切除术，不作幽门成形。于距残胃顶端5 cm和残胃关闭线1~2 cm的胃前壁，制作“H”形浆肌瓣（2.5 cm×3.5 cm）（见图3A、图4）。保持浆肌瓣适当张力的条件下，以电刀的“电切”模式完整分离胃肌层和黏膜下层（见图3B）。距残胃浆肌瓣底边8~10 mm处，平行于底边切开黏膜和黏膜下层，切口稍大于食管直径。将残胃置入腹腔内，距食管残端5 cm处的食管后壁，与残胃浆肌瓣顶边缝合固定4针（见图3C）。切除食管下端关闭线，将食管下端全层和胃壁开口处黏膜及黏膜下层于两侧各缝合固定1针，以利于后续吻合。先连续缝合食管下端后壁全层和胃壁开口处头侧的黏膜和黏膜下层（见图3D）。再连续缝合食管下端前壁黏膜和黏膜下层以及胃壁开口处足侧的黏膜和黏膜下层。进而间断缝合食管下端前壁肌层和胃浆肌瓣底边的浆肌层（见图3E）。间断缝合浆肌双瓣，使其呈Y形覆盖于吻合口上方（见图3F）。两侧浆肌瓣的交汇缝合点均稍偏足侧，并从足侧向头侧缝合。近头侧部因张力偏大，不能两侧交汇缝合。再将浆肌瓣的头侧和足侧边界分别间断缝合固定于食管和胃壁（见图2B）。将残胃顶端的“假穹隆”置于左侧膈下。不放置鼻胃管，于左肝下方放置腹腔引流管。其头端经由食管胃吻合口后方放置于脾门处，尾端于右上腹trocar处引出。恢复半流质饮食后将其拔除。

图2 食管胃吻合

图3 基于SDFT的食管胃吻合操作示意图

三、手术结果

总手术时间和吻合时间分别为280 min和100 min，术中出血量为40 mL。术后首次肛门排气时间为3 d。术后饮水时间为1 d。术后进食流质时间为4 d。术后住院时间为8 d。无术后近期并发症发生。术后第4天行口服水溶性造影剂造影检查。站立位检查提示吻合口通畅，无造影剂渗漏（见图5A）。仰卧位检查提示造影剂集聚于“假穹隆”，无造影剂反流回食管（见图5B）。术后病理检查诊断为贲门部GIST，核分裂相＜5/50 HPF，肿瘤直径为2.0 cm，危险度分级为极低危，13枚淋巴结均未见肿瘤。病人术前体重为58.4 kg，出院时体重为51.0 kg。术后8周体重逐渐增至56.0 kg。出院时进食半流质，无反流症状。但术后2个月突然出现轻度进食梗噎感，口服水溶性造影剂检查显示吻合口通畅。进一步胃镜检查未见反流性食管炎，吻合口柔软，可呈闭合和开放状态（见图6A、B）。吻合口开放状态时最大径为1.0 cm，最小径为0.6 cm。常规胃镜进镜吻合口困难，换用鼻胃镜则可顺利通过吻合口。遂于透视下以探条（9、11、12和14 mm）逐级扩张吻合口。再以常规胃镜检查，顺利通过吻合口。发现残胃内无食物潴留，反转观察显示吻合口和“假穹隆”类似于正常食管胃结合部和胃底（见图6C、D）。吻合口扩张后病人进食梗噎感消失，2 d后恢复半流质饮食。

图4 “H”形浆肌瓣

四、文献复习

图5 术后口服水溶性造影剂造影检查

共检索到9篇英文SDFT研究论著，均于2016年至2019年间由日本学者发表。近端胃切除的适应证是上1/3早期胃癌（cT1N0）和食管胃结合部黏膜下肿瘤[4-5]。一般需保留迷走神经肝支，不必常规保留腹腔支，不必行幽门成形术。基于SDFT的食管胃吻术后吻合口漏、出血、狭窄和B级以上反流性食管炎的发生率分别为0～4.2%、0～0.7%、4.0%～29.1%和0～8.3%。男性和吻合口位于纵隔或胸腔内是其术后B级以上反流性食管炎的独立危险因素[2]。基于SDFT食管胃吻合的术后最主要远期并发症发生是吻合口狭窄，均可通过内镜扩张治愈。膈肌脚水平的食管直径＜18 mm、腹腔镜重建和术后近期并发症发生为其术后吻合口狭窄的独立危险因素[2,6]。此外，吻合口缝合针数越多，发生术后吻合口狭窄的概率越高[4]。吻合口间断缝合与连续缝合相比，吻合口狭窄的发生率较高[7]。吻合时用胃镜引导有利于维持吻合口管腔，可使腹腔镜重建的吻合口狭窄发生率从50.0%降至8.3%[1]。经验丰富的外科医师操作，腹腔镜重建的吻合口狭窄发生率仅为4.0%[5]。相关文献见表1。

讨 论

一、近端胃切除术的指征和消化道重建方法

近端胃切除术的适应证是上1/3的早期胃癌（cT1N0）和食管胃结合部黏膜下肿瘤[4-5]。标准的近端胃切除术需保留至少1/2的胃，以确保残胃容量超过原来的1/2[11]。迄今，全胃切除仍是上1/3早期胃癌的标准术式。近端胃切除则被视为上1/3早期胃癌的保留功能术式[12]。近端胃切除尚未成为上1/3早期胃癌的首选术式，主要基于三方面的考虑：①肿瘤学安全性；②功能性获益；③吻合相关远期并发症（反流性食管炎和吻合口狭窄）发生[13]。

近端胃切除术的肿瘤学安全性，除淋巴结清扫范围和总体生存率外，还需考虑残胃癌的问题。近端胃切除术后残胃癌的发生率（3.6%～9.1%）高于远端胃切除术后（0.4%～2.5%）[13]。近端胃切除术后，食管胃吻合术后胃镜检查并不难，但空肠间置等吻合术后的胃镜检查较困难是其缺点，特别是间置空肠长度＞10 cm的病人。

图6 术后胃镜检查

表1 基于SDFT的食管胃吻合应用于近端胃切除术的英文报道

功能性获益有营养状况、贫血和主观症状三方面因素。尽管近端胃切除术后长期随访的营养状况和体重减轻，并不绝对优于全胃切除，但其术后的血红蛋白水平以及辅食添加需求、腹泻和倾倒综合征等主观症状均显著优于全胃切除。因此，近端胃切除可作为早期近端胃癌保留功能的推荐术式[13]。

近端胃切除术后的消化道重建主要分为食管胃吻合以及以空肠间置和双通道空肠间置为主的食管空肠吻合两大类。各种改良食管胃吻合以及食管空肠吻合均有助于降低近端胃切除术后的吻合相关远期并发症（反流性食管炎和吻合口狭窄）的发生率。与食管空肠吻合比较，食管胃吻合的最大优势在于只有一个吻合口，操作相对简单。文献报道显示，近端胃切除术后食管胃吻合的远期吻合相关并发症发生率（27.4%～67.4%）显著高于全胃切除术后食管空肠吻合（7.4%～8.7%）；而食管空肠吻合在近端胃切除术后远期并发症发生率 （0～10.2%）与全胃切除术后（1.8%～8.7%）的差异无统计学意义[13]。荟萃分析显示，近端胃切除术后食管胃吻合、空肠间置、空肠贮袋间置和双通道空肠间置术后近期并发症的发生率分别为9.5%、18.1%、7.0%和11.6%；B级以上反流性食管炎的发生率分别为28.6%、4.5%、12.9%和4.7%；吻合口狭窄的发生率分别为15.4%、9.6%、11.9%和4.7%[14]。基于远期并发症的考虑，近端胃切除术后消化道重建的首选方法是以空肠间置和双通道空肠间置为主的食管空肠吻合[13]。但空肠间置常因排空障碍致餐后不适症状较多，因此双通道空肠间置在功能上更具优势[11,13,15]。

二、基于SDFT的食管胃吻合的临床应用和注意事项

SDFT，即上川法，1998年由日本学者上川康明首次报道。作为近端胃切除术后食管胃吻合的方法，其将食管下端包埋于胃壁的黏膜下层和浆肌层之间，通过其后方的胃内压和前壁的浆肌瓣，形成单向瓣膜，起到抗反流作用[5]。同时，由于吻合部位的后方仅为黏膜和黏膜下层，故吞咽时该部位收缩力弱，因此该吻合方法达到吞咽和抗反流的有效平衡[5]。SDFT从功能和形态上重建“贲门口”，且再造“胃底”（假穹隆）[5,9]。经过20年的临床实践，SDFT逐渐在日本得到推广和应用。近期的一项大宗病例研究显示，其术后B级以上反流性食管炎和吻合口狭窄的发生率分别为6.0%和5.5%，远低于常规食管胃吻合术后远期吻合相关并发症的发生率[2]。迄今，我国仅见2例相关病例的文献报道[3]。本例为国内第3例、上海首例基于SDFT的食管胃吻合应用于近端胃切除术后消化道重建的病例报道。

浆肌瓣的分离是SDFT临床操作的关键步骤，可考虑黏膜下层注射生理盐水，以利于浆肌层的抬起和分离[9]。笔者建议采用电刀的“电切”模式分离浆肌瓣，效果较好。同时，该方法需将食管下端充分游离，并下拉至腹腔。对于操作较困难的肥胖病人，必要时可离断食管裂孔部位的膈肌和膈肌脚，以便在下纵隔完成此吻合[9]。但吻合口位于纵隔或胸腔内为B级以上反流性食管炎的独立危险因素。主要因为胸腔内负压导致反流增加。男性亦为反流性食管炎的独立危险因素。推测主要原因是，胃食管反流性疾病包括反流性食管炎，常见于男性[2]。因此，对于男性病人，如吻合口可能位于纵隔和胸腔内，不建议采用基于SDFT的食管胃吻合术。为有效预防术后吻合口狭窄的发生，建议选择膈肌脚水平食管直径≥18 mm的病人。对于临床操作经验丰富的团队，可尝试行腹腔镜和机器人重建。对于SDFT临床操作经验较少的手术团队，尽可能采用开腹或小切口辅助重建。食管胃吻合采用连续缝合，尽量减少缝合针数，并可考虑在胃镜引导下行吻合口前壁的缝合。

综上所述，基于SDFT的食管胃吻合应用于腹腔镜辅助近端胃切除术，安全且有效预防胃食管反流，可选择性应用于胃上1/3肿瘤病人。但仍需高度重视其术后吻合口狭窄的防治。SDFT的临床应用在我国尚处于起步阶段，有待进一步积累病例，积极且慎重地开展与其他吻合方法的对比研究，以明确其临床实用价值。

致谢：感谢无锡市华庄中学艺术组王华老师为本文绘制插图。