女性腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿的临床特点和腹腔镜治疗策略

李金东，王晨星，李健文，郝晓晖，冯 波，乐 飞，何子锐，薛 佩

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海市微创外科临床医学中心，上海 200025）

腹股沟疝多发于男性病人，女性只占6%～7%[1-2]，其中合并子宫圆韧带囊肿（以下简称囊肿）发病率更低，多以个案报道及病例讨论为主[3-6]。以往多采用开放手术治疗。随着腹腔镜技术的发展，外科医师开始关注腹腔镜治疗[3-6]，但目前尚无指南类标准处理方式，且在流行病学、诊断学、腹腔镜术式选择、囊肿处理及子宫圆韧带保留上存在争议。本研究报道我院18年间经腹腔镜手术治疗的63例合并囊肿的女性腹股沟疝病人，通过回顾性分析，了解其临床特征、诊断和腹腔镜外科治疗的特点。

资料与方法

一、一般资料

2001年1月至2018年12月，我院共施行6 220例（7 415侧）腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR），其中女性病人475例（511侧），占 6.9%，合并囊肿 63例（63侧）。合并囊肿占女性腹股沟疝病人的12.33%。按是否合并囊肿分为囊肿组和非囊肿组，两组在年龄、疝类型上差异有统计学意义（见表1）。

二、手术方式

手术由同组医师完成，手术方式包括腹腔镜经腹腹膜前修补术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和腹腔镜全腹膜外修补术（totally extraperitoneal，TEP）。TAPP 采用 Dion 技术[7]；TEP 采用McKernan技术[8]，补片用10 cm×15 cm的聚丙烯或聚酯补片。补片如需固定采用钛钉或医用胶。

三、分析指标

合并囊肿病人的年龄分布、疝类型、疝分型、术式选择、临床疗效、子宫圆韧带处理等。

四、随访

采用电话或门诊方式进行随访。随访内容为复发、术后并发症发生、术后恢复等情况。随访截至2019年6月。

五、统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、年龄分布

女性腹股沟疝合并囊肿的比例从20岁逐渐上升，在30～45岁维持较高水平（约25%），45岁以后呈下降趋势（见图1）。两组病人平均年龄分别为（45.8±15.6）岁和（54.7±18.6）岁，差异有统计学意义（P＜0.001）。

二、术式选择

两组病人的TAPP分别为 59侧（93.7%）和373侧（83.3%），TEP分别为 4侧（6.3%）和 75侧（16.7%），差异有统计学意义（χ2=4.564，P=0.033）。63例囊肿组病人腹股沟疝修补无中转，均在腹腔镜下完成LIHR。60例囊肿在腹腔镜下切除，3例因囊肿较大，行腹股沟区辅助小切口切除。

表1 女性腹股沟疝囊肿组和非囊肿组病人的一般资料

图1 各年龄段囊肿分布情况（%）

三、术后情况

两组病人在手术时间、住院时间、术后第1天视觉模拟疼痛量表（VAS）方面差异无统计学意义（P＞0.05）。囊肿组和非囊肿组术后血清肿分别2例（3.2%）和 14例（3.2%），尿潴留分别 1例（1.6%）和4例（0.9%），差异均无统计学意义。术后随访期内均无复发，2周内均恢复非限制性活动（见表2）。

表2 女性腹股沟疝囊肿组和非囊肿组病人的术后资料

四、子宫圆韧带处理

子宫圆韧带保留/切断比例在两组差异无统计学意义（P=0.086）。对于青年女性（＜45 岁）[6]来说，囊肿组保留率（47.1%）低于非囊肿组（89.1%），两组差异有统计学意义（P＜0.001）（见表 3）。

表3 女性LIHR子宫圆韧带处理方式[n(%)]

讨 论

囊肿在临床上可单独存在，亦可合并腹股沟疝。从女性腹股沟疝合并囊肿的年龄分布看，本研究显示女性各年龄段均可发病，但在中青年尤其青年女性更多，很可能与形成因素有关。目前对囊肿形成提出两种理论。第一种，可能与有缺陷的Nuck管闭塞有关，类似于男性精索鞘膜的发生，与Nuck管囊肿相似。第二种，则认为与圆韧带发育过程中包含胚胎间充质间皮细胞或残留物有关[9]。两种理论均较多考虑先天性因素，所以在青年女性中更多见。本研究显示，女性腹股沟疝病人合并囊肿所占比例较高（12.33%）。因其与腹股沟疝相似，临床诊断上往往较困难。对于这种术前诊断困难的病人，在临床上诊断更多偏向于腹股沟疝，但不能排除囊肿。笔者均采用腹腔镜探查治疗，导致该类病人比例较高。从疝类型看，无论是否合并囊肿，均以斜疝为主。但合并囊肿病人斜疝比例更高，除因子宫圆韧带通过内环口这一特殊的生理结构外，也可能与囊肿增大导致周围组织松弛、内环口扩大有关。

目前，囊肿治疗以手术为主。对于单纯女性腹股沟疝，国际指南建议采用TAPP和TEP[10-11]。本研究术式选择均以TAPP为主，合并囊肿病人的TAPP比例更高。选择TAPP的原因首先是，因囊肿发病率低、鉴别诊断困难等使临床诊断备受困扰，导致该类病人在普外科及妇科门诊反复就诊，但仍无法明确诊断而误诊[5]。腔镜技术尤其TAPP可作为一种检查手段，探查腹腔、肌耻骨孔区情况，术中对疝情、囊肿进行评估分析。其次，合并囊肿病人往往疝情复杂，术中需较大的操作范围，以利于操作，尤其是囊肿处理。TEP术中可能出现腹膜破损造成操作空间进一步压缩，不利于操作，且TEP为全腹腔外操作，无法探查腹腔，有潜在误诊、漏诊风险。因此选择TEP较少。

手术过程的处理，可参考以下几种方法。①疝和囊肿并存，可先切除囊肿，然后行LIHR。对于囊肿处理，大多可在腔镜下切除，通过牵拉囊肿回腹腔后切除（图2A、B、C）。部分位置固定，牵拉困难的囊肿，体外手法压迫下，尽量回纳后切除（见图2 D、E、F）。部分内含清亮囊液的囊肿减压后切除（见图2G、H）。有学者在术中剥除大部分囊壁后电灼剩余囊壁来处理，但应注意残留囊壁存在子宫内膜异位症可能[12」。在临床中仍有巨大囊肿或囊肿位于子宫圆韧带远端、回纳困难的病例。本研究3例病人通过腹股沟区肿块上方行辅助性小切口（约3 cm）剥除囊肿，同时在腹腔镜下完成腹膜前修补术（见图 2I、J、K、L），该处理方式可供借鉴。②有疝“无”囊肿，需进一步明确有无囊肿，可牵拉子宫圆韧带辅以腹腔外触诊，必要时腹腔压力下调为0。另外，也可通过切开直疝三角区腹横筋膜探查腹股沟盒（inguinal box）间隙。但该方式存在人为地减弱腹横筋膜张力，有一定争议。③有囊肿“无”疝，切除囊肿后，对于预防性疝修补的处理以往多有争议[6]。目前国内、外学者，尤其在2018年亚太疝年会上，多数学者指出囊肿切除后易出现腹股沟疝区缺损，造成内环口周围组织结构松弛、削弱腹横筋膜强度,易导致疝的形成。故目前多主张进行预防性腹股沟疝补片修补术[6]。术前明确有囊肿无疝，不应行疝修补术，亦不建议行腹腔镜囊肿切除，而是行小切口囊肿切除术。

图2 腹股沟疝合并囊肿手术处理方式

在子宫圆韧带处理方面，子宫圆韧带与腹膜粘连致密，能完整壁化的不足10%[2]。对于子宫圆韧带的保留，目前多有争议。以往腹腔镜处理，多选择切断子宫圆韧带。但目前随着对子宫圆韧带维持子宫前倾位功能的认识，学者多建议予以保留。尤其是育龄期妇女，更应保留其完整性以维持生理功能。腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）建议，如子宫圆韧带可壁化则应予以保留。在保留子宫圆韧带的处理上，推荐两种方法作参考：内环口整形及腹膜切开再缝合[13]。子宫圆韧带的保留虽可通过上述两种方式实现，但往往取决于术者对疾病的认识及个人看法。经验丰富的外科医师能更多地保留子宫圆韧带[4]。笔者的前期报道中，对于无生育要求的老年病人，为降低手术和麻醉风险以及补片修剪带来的复发风险，多选择切除，但对有生育需求的青年尽量保留[2]。但本研究显示，合并囊肿病人，尤其青年女性，保留子宫圆韧带存在一定困难。本研究34例＜45岁青年女性，虽尽量试图保留子宫圆韧带，但仍仅16例得到保留，保留率低于非囊肿组。这可能与术中囊肿的处理增加了子宫圆韧带保留难度有关。因术中多需离断子宫圆韧带以利于囊肿切除。另外，部分囊肿可能合并子宫内膜异位，临床上在切除囊肿的同时需切除子宫圆韧带，以减少病灶残留、潜在种植等导致的复发[12]。

综上所述，女性腹股沟疝合并囊肿以青年人多见。TAPP可探查并明确诊断，绝大多数囊肿都可在疝修补的同时予以切除。尽管青年女性保留子宫圆韧带有一定难度，但建议重视术前诊断，积累经验，提高子宫圆韧带的保留率。