原发性中枢神经系统血管炎1例报道及文献复习

黄文宏 刘 暌 熊文平 李志强

原发性中枢神经系统血管炎（primary angiitis of central nervous system，PACNS）是一种少见的、仅累及中枢神经系统的疾病，缺乏特异的临床表现和影像学表现，术前诊断困难，容易误诊。本文报道1例PACNS，总结分析其临床特点、影像学表现、病理特征、治疗和预后，探讨多学科团队（multiple disciplinary team，MDT）模式在中枢神经系统自身免疫性疾病诊疗中应用的价值。

1 病例资料

图1 原发性中枢神经系统血管炎影像学表现及术后病理表现

60 岁男性，因左侧肢体麻木半个月入院。当地医院头颅MRI 示右顶叶占位，未行特殊处理转入我院。既往糖尿病病史4 年，无肝炎、结核等传染病史。入院体格检查：GCS 评分15 分；颈软，四肢肌力、肌张力正常；左侧肢体腱反射活跃、巴氏征阳性；左侧肢体浅感觉减退。胸部X线检查未见异常。头部MRI示右顶叶不规则混杂信号病灶，稍长T1、等低T2信号（图1A、1B），T2FLAIR 示高信号水肿带（图1C）；增强后右顶叶病变呈脑回样、线样强化，大小约22 mm×35 mm（图1D）；扩散加权成像示右顶叶病变不均匀稍低信号（图1H），表观扩散系数图呈不均匀稍高信号（图1I）；波谱分析示病灶实性部分胆碱（choline，Cho）峰升高，N-乙酰天冬氨酸（N-acetylaspartate，NAA）峰减低，Cho/NAA 比值为2.22，Cho/肌酸比值为1.51，病灶区可见乳酸峰（图1F）；扩散张量成像示右顶叶病变区纤维束局部稀疏、中断（图1G）。红细胞沉降率、C-反应蛋白、肿瘤标志物、抗“O”类风湿全套、抗核抗体及抗非组蛋白抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体谱、抗肾小球基底膜抗体、抗心磷脂抗体及常见病原体抗体等检查均正常。腰椎穿刺术取脑脊液检测：白细胞数为11×106/L，生化正常，隐球菌、抗酸杆菌及细菌阴性。根据临床表现及辅助检查结果，初步诊断考虑右顶叶胶质瘤，在神经导航定位和黄荧光引导下行手术切除病灶。术中见病变组织位于右顶皮层下0.5 cm 处，呈灰褐色胶冻样，与周围正常脑组织分界尚清楚，血供一般。术中黄荧光染色可见病灶边缘淡染，中央区无荧光。显微镜下完整全切除病灶。术后病理示（图1J、1K）：大部分脑组织出血，变性伴淋巴细胞、中性粒细胞浸润，局部组织细胞聚集，脑组织间可见厚壁大血管及增生的中小血管；免疫组化示（图1L～O）：EMA（-），GFAP（-），Ki-67（灶状+），PR（-），SSTR2（-），Vimentin（+），ATRX（+），IDH1R132H（-），Olig-2（-）,P53（-），CD68（KP1）（组织细胞+），CD163（组织细胞+），LCA（淋巴细胞+），NeuN（+），MPO（中性粒细胞+）。因术中所见及术后病理与术前诊断不吻合，术后组织神经肿瘤MDT 讨论，综合分析病人资料，最终诊断为PACNS。

2 讨论

PACNS 是一种主要局限性累及脑实质、脊髓中小血管和软脑膜微血管管壁、病因不明的罕见重度免疫炎症性病变。1922 年，Harbitz[1]最早报道“一种不明原因的血管炎”。1959 年，Cravioto 和 Feigin[2]将其称为孤立性中枢神经系统血管炎，并作为独立疾病首次提出。然而，PACNS 的病因、发病机制和免疫机制，至今尚未明确。PACNS 的发病率仅占所有中枢神经系统血管炎的1%[3]，总体发病率估计为2.4/10 万[4]，可发生于任何年龄，40～60 岁多发，儿童偶见[5]，无性别差异。

PACNS 主要累及大脑，其次是脑桥、延髓、小脑和脊髓，临床特点与颅内或脊髓的责任病灶相关。急性或隐匿起病，临床表现多样且无特异性，其中头痛、认知功能障碍以及持续性的神经功能缺损或卒中最突出，有些病人可出现癫痫、脑出血、晕厥、共济失调等，病变累及脊髓时可表现为单纯的脊髓症状[6]。PACNS 典型MRI 改变可见皮层、皮层下或深部白质长T1、长T2信号，以散在脑回状强化多见，有的呈部分皮层或皮层下占位改变伴水肿，易误诊为颅内肿瘤。磁共振波谱对此种类瘤样病灶的鉴别具有重要意义[7]，磁敏感加权成像可有微出血改变[8]。头颅CT 检查可显示不同程度的异常低密度信号影。本文病例表现为右顶叶单个局限的圆形病灶，因生长部位和形态都与胶质瘤相似，术前考虑胶质瘤。

PACNS 的典型病理特征为原发的血管透壁性损害及血管破坏性炎性反应[9]，组织学分型包括肉芽肿性血管炎、淋巴细胞性血管炎、坏死性血管炎和β淀粉蛋白相关性血管炎。本文病例的临床表现及影像学检查均未考虑PACNS，误诊为胶质瘤而行手术治疗，术后病理考虑淋巴细胞性血管炎。

PACNS 进展迅速，总体预后差，1/4～1/3 的病人复发[6，10]，病死率在6%～15%，多死于脑梗死[6]。推荐治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺，可根据病情危重程度适当应用激素冲击疗法。免疫抑制剂的维持治疗可防止复发[6]。本文病例明确诊断后给予免疫调节（甲泼尼龙，1g/d，静脉滴注3 d，反应良好；3 d后改为口服醋酸泼尼松片，60 mg/d，每10天减5 mg,到20 mg/d 后每 1个月减5 mg,到10 mg/d 后每 2个月减5 mg）及对症支持治疗，用药2 周后出院。随访6个月，左侧肢体麻木逐渐恢复正常。

为尽可能避免复发及进展，对于高度怀疑PACNS的病人，可行MDT讨论，在排除其他疾病后，可在病理结果出来前尽早进行激素干预，以最大限度地控制病情和改善病人预后。MDT 诊疗模式已在肿瘤诊疗中广泛应用，其效果显著优于传统单学科诊疗模式[11]。除恶性肿瘤外，MDT 诊疗模式目前也应用于良性、难治性及感染性疾病等。本文病例术前诊断与术后病理不符，表明单一学科不能满足该疾病诊疗的需要。MDT 诊疗模式可涵盖疾病评估和各阶段治疗间的衔接。联合各专业组专家进行病例讨论，可弥补专科医生知识不足的局限性，最大程度避免误诊、误治，使诊疗更合理规范，从而为病人提供个体化的最佳治疗方案。此外，MDT讨论也可促进不同学科间交流，扩大知识面，使各专业组对疾病有较全面认识，以保障治疗方案的实施。

目前，对PACNS 的研究报道较少，尚无统一诊断标准，术前MDT 讨论可最大程度地减少误诊、误治。另外，PACNS 复发率高，也需MDT 各专业组联合进行密切随访。