采用品管圈管理方法降低静脉用药集中调配中心调配药品差错率的研究

张倩楠，裴艺芳，盛雅莉，倪 倩，谭 玲（北京医院药学部，国家老年医学中心，北京 100730）

品质管理圈（quality control circle，QCC）主要是指按照一定的活动程序，运用各种品管手法来解决工作现场或管理等方面所发生的问题，同时运用统计学工具，以PDCA 循环（计划、执行、检查和行动）理论指导整体的管理活动［1-2］。 目前，QCC 理论在医院质量管理中发挥着重要的持续提高工作质量、减少差错的作用［3-6］。 静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）制定了详细的管理制度及相关操作规程，管理、控制各工作环节的质量［7］。 然而，梳理近4 年来北京医院PIVAS 的用药差错（medication errors，ME），发现存在ME 遗漏上报、未进行系统的统计分类和未采取全面有效的措施等问题，导致相同的ME 长期重复出现。 鉴于PIVAS 工作环节多、配制好的输液直接供患者输注的高风险工作特点，开展降低调配药品差错率的管理活动很有意义［7］。 本次QCC 管理活动于2019 年3—7 月进行，现将实施效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

参考相关文献［8］，收集2019 年3 月的药品调配差错件数作为QCC 活动前的数据。 记录ME，分为取药错误，摆药错误，药品破损，标签错误，配制错误，分、合药错误，退药错误，上药错误和审方错误等。 差错率＝差错组数／总调配医嘱组数×1 000‰；差错百分比＝差错组数／合计差错组数×100%。2019 年3 月，PIVAS 共调配医嘱为25 295 组，发生药品调配差错组数279 件，差错率为11.03‰，见表1。

表1 QCC 活动前PIVAS 药品调配差错汇总Tab 1 Summary of errors on drug dispensing before QCC

1.2 方法

成立QCC，选定活动主题，在自愿参与的原则下成立了PIVAS 品管圈。 成员共10 名，1 名主任药师为辅导员，1 名副主任药师为督导员，1 名主管药师为圈长，1 名药师为圈密，其中6名药师为圈员。 圈名叫“荣耀联盟”，谐音“溶药联盟”，即冲配、溶解药品，在PIVAS 无菌操作配制药品是很重要的工作环节。在辅导员和督导员的带领下，通过全员投票表决，在提出的主题中，选定降低PIVAS 调配差错率为本次活动主题。 依据QCC活动的步骤，逐项开展计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认及标准化的活动项目［9］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计数资料采用率（%）表示，进行χ2 检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 拟定活动计划

通过甘特图拟定QCC 活动的计划，全体圈员参与其中，以甘特图绘制活动计划表，并将计划表置于QCC 公告栏处，确定各步骤所使用的品管手法及负责人，见表2。 2019 年2 月选定主题，拟定好计划；3 月把握现状，填写查检表；4 月设定目标，查找原因，制定和实施对策；5 月实施对策；6 月确认效果。 由圈长控制、管理活动进度，定期组织开展QCC 会议，与圈员讨论、交流，解决问题。

2.2 调配差错率目标的确定

绘制柏拉图，取药错误、摆药错误和药品破损的差错组数占总差错组数的80.29%，依照“80／20 法则”，选定上述3 个差错作为本次QCC 活动的改进项目，见图1。 调配差错率的改善目标值：目标值＝现状值-改善值＝现状值-现状值×改善重点×圈能力＝6.51‰。

图1 QCC 活动前PIVAS 调配差错的柏拉图Fig 1 Pareto Diagram of errors on drug dispensing before QCC

2.3 查找原因，明确主要原因

QCC 活动计划的甘特图总体情况见表2。 运用头脑风暴法、特性要因图的方法［10］，全体圈员群策群力，分别从人员、管理、环境、软件和物品5 个方面开始查找分析取药错误、摆药错误和药品破损的原因，分别见图2—4。 通过主要原因分析，得出工作流程简单、工作模式不合理、责任心不强及培训不到位是产生差错的主要原因，见表3。

表2 QCC 活动计划的甘特图总体情况Tab 2 Gantt chart of QCC activity

2.4 制定和实施对策

针对查找出的主因，通过举手表决的方式，选用可行的对策，运用PDCA 循环理论，实施执行。

2.4.1 针对主因工作流程简单实施对策：（1）计划阶段。 制定了具体的对策，包括零支安瓿的打包药应有包装；成品输液出仓，应“一药一筐”；确认打包药的拿药签字流程；相似药品相应的货位调整。 （2）实施阶段。 明确实施负责人，于5 月第1 周实施完成。 （3）效果确认阶段。 全体人员均知晓并且按照新的要求操作，在规定的时间内，熟练掌握，并考核。 （4）对策

处置阶段。 纳入本部门2019 年新增的流程及标准操作规程。2.4.2 对责任心不强的实施对策：（1）计划阶段。 制定了具体的对策，包括落实岗位职责、定期头脑风暴的方式座谈。（2）实施阶段。 明确实施负责人，于5 月第1、2 周实施完成。（3）效果确认阶段。 定期的座谈与学习增加了相互沟通与反馈问题的机会，不断强化岗位职责，及时发现自己的问题，加强责任心。 （4）对策处置阶段。 将定期的学习和明确职责纳入标准操作规程及制度。

图2 取药错误要因分析Fig 2 Reasons for drug taking errors

图3 摆药错误要因分析Fig 3 Reasons for drug putting errors

表3 调配差错的主要原因分析Tab 3 Main reasons for error of drug dispensing

2.4.3 针对工作模式不合理实施对策：（1）计划阶段。 制定了具体的对策，包括按照药品品种进行配制、启用配制设备和明确贴签机、分拣机的使用操作方法。 （2）实施阶段。 明确实施负责人，于5 月第3、4 周实施完成。 （3）效果确认阶段。 实施品种集中配制，节约配制耗材，大大减少了配制差错，提高了配制效率；建立微信群，及时分享仪器设备问题及解决方案。（4）对策处置阶段。 实施新的工作模式，修订标准操作规程及制度中工作模式相关部分。

2.4.4 针对培训不到位实施对策：（1）计划阶段。 制定了具体的对策，包括反复加强对最易出错的形似音似药品的学习、熟练使用医院信息系统及PIVAS 软件系统、完善设备的使用、病房咨询问题如何解答、定期差错分享以及非整支药物使用剂量的计算问题等相关培训，制订制度培训表，定期开展。（2）实施阶段。 明确实施负责人，于5 月第3、4 周实施完成。（3）效果确认阶段。 按照培训的课表，按时培训，人员的学习热情高涨，解决了实际工作的问题，提高了工作操作的熟练度。（4）对策处置阶段。 在不断更新培训内容的基础上，长期坚持按时培训。

图4 药品破损要因分析Fig 4 Reasons on drug damage errors

2.5 调配差错率、目标达成率和进步率

通过3 个月的QCC 管理的运行，2019 年6 月PIVAS 调配药品差错率降至5.69‰，低于目标改善值6.51‰；4 月、5 月和6 月的调配药品差错率与QCC 管理前比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。 目标达成率＝（改善后-改善前）／（目标值-改善前）×100%＝118.14%；进步率＝（改善前-改善后）／改善前×100%＝48.41%。

表4 QCC 活动前后PIVAS 调配药品差错率比较Tab 4 Comparison of error rate of drug dispensing before and after QCC

2.6 其他成果

依据对待4 个主因分别采用的有效措施，通过QCC 会议全体圈员的讨论，最终PIVAS 新增了5 项工作标准操作规程，包括PIVAS 下送药品调配，按品种集中调配，配制设备类、贴签机及分拣机的使用操作规程；修订了2 项工作制度，其中包括配置设备类、贴签机及分拣机中的工作模式与工作制度［11］。QCC 活动3 个月后，设置最高分和最低分，计算平均分［12］。 结果显示，圈员们在沟通配合、解决问题能力、凝聚力、责任感、积极性、愉悦感、和谐度和品管手法等方面的评分都明显提高，见图5。

3 讨论

图5 QCC 活动后的雷达图Fig 5 Radar diagram after QCC

通过实施QCC 管理方法，特别是采用甘特图、柏拉图和主要原因分析图等直观有效的方法，保障PDCA 循环理论的有效运行［13］；以及定期召开QCC 会议，对管理活动出现的各类问题、应对策略及管理方法的学习等方面进行讨论、总结，明确岗位职责并不断进行全员培训，最终在降低PIVAS 的调配药品差错率方面取得了显著成效［13-14］。 同时，优化PIVAS 工作模式，增加并完善PIVAS 的管理制度和操作规程，实现PIVAS 信息化的操作手段，减少了人工的劳动强度和差错，建立了PIVAS 全流程闭环管理平台［15］。 最终在完善相关操作规程和制度的同时，巩固了本次QCC 活动的成果，并在之后的工作中加强执行，增强了团队的凝聚力和和谐度［16］。

本次QCC 活动中，圈员们经验不足，将调配药品差错率的目标改善值定得较高；尚有一些差错问题没有纳入这次的QCC 活动之中，这些差错的原因及实施对策没有具体分析；另外，原因分析中，尚有一些非主要原因没有实施对策分析。 因此，QCC 活动后，调配药品差错依然存在，可进行下一次的QCC 活动，进一步减少或避免调配药品差错。 实践证明，QCC活动在降低PIVAS 调配药品差错率方面效果显著，值得推广。