兴趣游戏对2～12岁患儿围手术期焦虑的影响

林 茜， 龚 莉， 邵圣文

(湖州师范学院 医学院， 浙江 湖州 313000)

研究表明，儿童在围手术期会出现焦虑症状[1-2].大约50%的儿童在手术前出现了明显的行为压力和焦虑[1].术前焦虑与术后疼痛呈正相关，术前焦虑越高的患儿术后疼痛程度越高[3].焦虑和疼痛导致患儿住院时间延长，延迟进入手术室，影响患儿康复并增加医疗成本[4].2～12岁儿童玩游戏时，注意力集中在游戏上，对周围环境无暇顾及，语言和触觉敏感性降低，焦虑恐惧等不安情绪随之减少[5].因此，兴趣游戏逐渐被引入小儿外科.小儿外科引入兴趣游戏是指对择期手术的患儿，在术前常规护理基础上，让患儿参与兴趣游戏，如玩玩具、电子游戏、看动画片和童趣化麻醉诱导间等，这些游戏措施可以缓解患儿焦虑，帮助其取得良好的手术治疗效果.国内外一些兴趣游戏已经通过测试，可以在手术时帮助孩子放松和合作[6-7].但也有显示，兴趣游戏并未使患儿达到以上效果[8-9].多个研究结论不一致.本文系统评价兴趣游戏对2～12岁患儿围手术期焦虑的影响，以期为兴趣游戏的临床应用提供循证依据.

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

(1) 纳入标准:①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)；②研究对象：年龄2～12岁的患儿；③首次手术或择期手术者；④患普通外科常见疾病，排除心脏病患儿、骨折及病情严重者；⑤全身麻醉手术；⑥干预措施：对照组接受常规护理,干预组在常规护理的基础上进行兴趣游戏干预；⑦主要结局指标：患儿围手术期的焦虑情况，围手术期包括手术前、麻醉诱导前、手术室、手术后；次要指标为麻醉诱导时的配合程度、麻醉诱导时的负面情绪表现、术后疼痛.

(2) 排除标准：①干预方法为兴趣游戏干预之外的措施；②重复发表的文献；③与作者联系后仍无法获取原始数据的文献.

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方数据库和维普期刊数据库等公开发表的中英文文献，检索时限为建库至2019年3月.检索策略采用主题词与自由词结合的方式，以计算机检索为主，手工检索为辅，追溯纳入文献的参考文献进行二次扩大检索，中文数据库以“焦虑/焦虑症/分离”“游戏”“玩具”“动画片”“儿童”“儿科”“幼儿”“手术”“围手术期”等为检索词；英文以“anxiety/ hypervigilance/social anxiety” “play/toys interventions” “children” “preoperative period”等为检索词.英文数据库以PubMed为例：("anxiety"[Mesh] OR hypervigilance[Title/Abstract] OR nervousness[Title/Abstract] OR social anxiety[Title/Abstract] OR anxieties, social[Title/Abstract] OR anxiety, social[Title/Abstract] OR social anxieties[Title/Abstract]) AND ("preoperative period"[Mesh]) OR period[Title/Abstract] OR preoperative[Title/Abstract]) AND ("play and playthings"[Mesh]) OR play interventions[Title/Abstract] OR toys[Title/Abstract]OR toy[Title/Abstract] OR puppets[Title/Abstract] OR puppet[Title/Abstract] OR play[Title/Abstract] OR plays[Title/Abstract]) AND ("Child"[Mesh] OR children[Title/Abstract]).

1.3 文献筛选与数据提取

筛选过程由两名研究者根据文献纳入标准独立完成.对每项研究的题目和摘要进行初步筛选，剔除重复和不相关的研究，进一步审查可能有关的研究全文，确定是否符合纳入标准.出现分歧时，请第三研究者协助解决，最终达成一致结果.提取数据的主要内容包括：作者及发表年份、国家、研究设计类型、研究对象基线特征、干预措施、质量评价的关键要素、结局指标和结果测量数据.Meta分析数据经两人核对无误后录入.

1.4 文献质量评价

由两名经过培训的研究者采用Cochrane系统评价手册推荐的“偏倚风险评估”工具对纳入的RCT进行方法学质量评价，包括：①随机分配方法；②分配隐藏实施情况；③对研究对象及干预者实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥选择性报告研究结果的可靠性；⑦其他方面偏倚来源.评价过程由两名研究者根据文献纳入标准独立完成，如有分歧，请第三研究者协助解决.

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3软件进行Meta分析，纳入研究结果异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，结合I2定量判断异质性大小.若研究间的结果具有同质性，采用固定效应模型计算合并统计量；若研究结果存在异质性，需进一步分析异质性来源，若无明显临床异质性，采用随机效应模型计算合并统计量.计量资料以加权均数差(MD)或标准化均数差(SMD)为效应分析统计量，计算95%可信区间(95%CI).Meta分析检验水准为α=0.05.

2 结 果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献343篇，其中中文文献42篇、英文文献301篇.文献筛选流程见图1，共纳入9篇文献808例研究对象[6,9-16].纳入文献的基本特征见表1.

表1 纳入文献的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included studies

注：T为干预组；C为对照组.结局指标：①手术前等候区患儿的焦虑程度；②手术室患儿的焦虑程度；③麻醉诱导时患儿的焦虑程度；④手术后患儿的焦虑程度；⑤患儿麻醉诱导前的负面情绪表现；⑥手术后患儿的疼痛程度；⑦患儿在麻醉诱导时的配合程度.

2.2 文献质量评价

根据Cochrane系统评价手册推荐的偏倚风险评估工具对纳入的RCT进行方法学质量评价，结果显示，9篇纳入文献的质量等级均为B级.纳入文献的质量评价见表2.

表2 文献质量评价Tab.2 Document quality evaluation

2.3 Meta分析结果

2.3.1 兴趣游戏缓解患儿手术等候期焦虑的效果

3项研究[6,15-16]比较了兴趣游戏对患儿手术等候期焦虑的影响，共收集患儿200例，其中干预组100例、对照组100例.各研究间无明显异质性(I2=12%，P=0.29).采用固定效应模型进行分析，结果显示，兴趣游戏能减轻患儿手术等候期的心理焦虑，合并效应具有统计学意义[SMD=-1.04，95%CI(-1.38，-0.71)，P<0.000 01]，见图2.

2.3.2 兴趣游戏缓解患儿进入手术室时焦虑的效果

4项研究[6,12,14-15]比较了兴趣游戏对患儿进入手术室时焦虑的影响，共收集患儿227例，其中干预组114例、对照组113例.各研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.80).采用固定效应模型进行分析，结果显示，兴趣游戏能减轻患儿进入手术室时的心理焦虑，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.65，95%CI(-0.92，-0.38)，P<0.000 01]，见图3.

2.3.3 兴趣游戏缓解患儿麻醉诱导时焦虑的效果

6项研究[6,9-10,12,14,16]比较了兴趣游戏对患儿麻醉诱导时焦虑的影响，共收集患儿463例，其中干预组234例、对照组229例.纳入研究间有统计学异质性(I2=72%，P=0.003).采用随机效应模型进行合并分析，结果显示，兴趣游戏能减轻患儿麻醉诱导时的心理焦虑，合并效应具有统计学意义[SMD=-7.39，95%CI(-12.04，-2.74)，P=0.002]，见图4.

2.3.4 兴趣游戏减轻患儿手术后焦虑的效果

2项研究[11,13]比较了兴趣游戏对患儿手术后焦虑的影响，共收集患儿298例，其中干预组145例，对照组153例.各研究间无明显异质性(I2=0%，P=0.33).采用固定效应模型进行分析，结果显示，兴趣游戏能减轻患儿手术后的心理焦虑，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.37，95%CI(-0.60，-0.14)，P=0.002]，见图5.

2.3.5 兴趣游戏缓解患儿术后疼痛的效果

3项研究[11,13-14]比较了兴趣游戏缓解患儿术后疼痛的效果，共收集患儿368例，其中干预组182例，对照组186例.各研究间无明显异质性(I2=37%，P=0.20).采用固定效应模型进行分析，结果显示，兴趣游戏能减轻患儿手术后的疼痛，合并效应具有统计学意义[SMD=-0.39，95%CI(-0.60，-0.18)，P=0.000 2]，见图6.

3 讨 论

本研究共纳入9篇文献，其中3项研究[10,11,15]仅提及随机；6项研究[6,9-10,14,16]说明了具体的随机方法；5项研究[6,9-11,13]报告了分配隐藏的方法；3项研究[9,11,13]说明了使用盲法对象，选择性报告结果均未发现，其他偏倚来源不清楚.需要注意的是，本次纳入研究的研究对象年龄、游戏方案、评价工具不一致，可能存在一定的临床异质性；部分研究未进行分配隐藏与盲法，可能存在选择性和实施偏倚.

本研究结果显示，对于2～12岁患儿，在择期手术前常规护理的基础上辅以兴趣游戏干预，具有改善患儿手术等候期、进入手术室时、麻醉诱导时等围手术期焦虑的效果，还能缓解患儿术后疼痛，这与Manyande等[17]的系统评价结果基本一致.儿童的焦虑程度随年龄、成熟程度、性格而不同.研究表明，年龄较小的儿童比年龄较大的儿童对术前住院有更大的情绪反应[17].但对小于2岁和大于12岁的儿童，游戏对其分心效果不佳.分心是通过分散儿童注意力，使得儿童的感知发生转移，依据注意力转移方式的不同，可以分为主动分心和被动分心[18-19].对患儿实施兴趣游戏(非威胁刺激)干预后，再对患儿实施麻醉诱导(威胁刺激)，依据分心理论，患儿注意力发生转移，使得患儿的感知从威胁刺激(麻醉诱导)转移到非威胁刺激(兴趣游戏)，患儿主观能动性增强，进而抑制机体焦虑反应释放的儿茶酚胺、皮质醇、肾上腺皮质激素等，痛苦和焦虑得以缓解.观看卡通片、手机视频、术前参观手术室或童趣化游戏室，这些被动分心措施可以消除患儿的陌生感，分散患儿注意力，促进患儿与医护人员亲密互动.玩电子游戏、玩具和观看视频等主动分心措施效果较好，可以使患儿的注意力集中在非威胁刺激的游戏上，从而减少患儿对麻醉诱导或手术等威胁刺激的关注，进而消除患儿的焦虑恐惧.

随着网络技术的发展，患儿术前准备可以在家里实施，一些基于网络的兴趣游戏，如手术教育App等已被有效地用于减少患者术前焦虑[20].兴趣游戏干预措施有以下优点：兴趣游戏成本较低，操作简单易行，节省时间，可以在许多医院中进行调整和使用；家长和儿童喜欢这种兴趣游戏式的术前准备，医疗满意度也得到提高.但实施兴趣游戏干预时，还需要注意两点：一是要考虑患儿的年龄和认知水平，选择合适的兴趣游戏；二是患儿家长需要提前了解这些兴趣游戏项目，并配合医护人员对患儿实施兴趣游戏干预，在患儿家长的配合下，兴趣游戏对患儿焦虑的缓解效果将进一步增加[21].根据儿童手术患者的心理特点，用游戏治疗方法干预患儿术前心理，使患儿在游戏过程中更容易接受麻醉和手术，降低围手术期的焦虑恐惧，提高麻醉及手术的安全性.

研究结果显示，兴趣游戏能够改善2～12岁患儿的围手术期焦虑情绪，缓解患儿术后疼痛，可为兴趣游戏的临床应用提供循证依据.