“胆主决断”视角下探讨新型冠状病毒疫情期的心理调适

李桂侠 王健 张明 洪兰 张良 汪卫东

摘要  自新型冠状病毒爆发以来，不仅疑似和确诊病例面临感染、救治的问题，几乎所有人都需要处理疫情下的心理反应。中医药在感染患者的救治中发挥了非常重要的作用。中医几千年来不仅一直保卫着人们的身体健康，还拥有心理治疗的宝贵智慧。疫情下常见的焦虑、紧张等症状与中医“胆主决断”关系密切，本文通过对《黄帝内经》中医心理学思想的深刻挖掘，尝试阐述了“胆主决断”的中医心理学内涵、功能，以及异常的表现，提出“胆主决断”视角下的辨证论治方案，根据轻症和重症功能失常进行分类，建议轻症采取“移精变气”（转移注意力）、“听病者言”（倾听）、“能知其情”为主的治疗方法，重症采取“移精变气”（“祝由”）、“杂合以治”的方法治疗进行干预，最终完成了“胆主决断”视角下，对新型冠状病毒感染性肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）疫情期心理调适的初步探讨。

关键词  胆主决断;心理;中医;新型冠状病毒;疫情

The Psychological Adjustment within the Epidemic Period of Novel Coronavious Pneumonica from the Perspective of ‘Courage Determining Judgment and Response

LI Guixia，WANG Jian，ZHANG Ming，HONG Lan，ZHANG Liang，WANG Weidong

（Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract  Since the outbreak of novel coronavious pneumonica（NCP），not only the suspected and confirmed cases are facing the concern about infection and treatment，almost everyone has to deal with the psychological response to the epidemic.Traditional Chinese medicine（TCM）has played quite an important role in the treatment of infected patients，just like what it has done for thousands of years to protect people′s physical health.TCM possess valuable wisdom in psychotherapy as well.Anxiety and nervous which are commonly seen in the epidemic are closely related to the “Courage determining judgment and response” theory in TCM.Through the deep excavation of TCM Psychology theory in Huangdi Neijing，the paper expounded the TCM psychological connotation、function and abnormal manifestation of ‘Courage determining judgment and response′，and proposed a solution of syndrome differentiation and treatment accordingly.All patients were classified into mild and severe cases according to the degree of dysfunction.The mild ones were suggested to treat by attention diverting，hearken and empathy.The severe ones were suggested to treat by supplication or combing therapies.Finally，the exploration of the psychological adjustment within the epidemic period of NCP from the perspective of ‘Courage determining judgment and response′ were finished.

Keywords  Courage Determining Judgment and Response;Psychology;TCM;COVID-19;Epidemic Period

中图分类号：R277.7;R395 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.04.002

2019年12月我國爆发了新型冠状病毒感染性肺炎[1]，目前还没有到达拐点的报告，国家和全社会采取了各种应对措施[2-4]，世界各地都有感染确诊的病例的报告，人们都非常关注疫情，是对我国乃至世界抗击新型病毒防治体系和防治能力的一次考验，可以说是对人类命运共同体的最好诠释。

疫情期间不仅疑似和确诊病例面临感染、救治的问题，几乎是所有人都需要处理疫情下的心理反应[5-6]。中医药在感染患者的救治中发挥了非常重要的作用。中医几千年来不仅一直保卫着人们的身体健康，也包含有心理治疗的宝贵智慧，与感染、隔离人群相比，受疫情心理影响的人更多，很多人出现了恐慌、紧张、担心自己和他人感染等心理症状，还会引起失眠、头痛、出汗、尿频、频繁测体温等身体行为、反应，这些症状与中医“胆”的功能密切相关，本文将从“胆主决断”的视角探讨COVID-19疫情下的心理调适。

1 “胆主决断”在心理健康中的重要作用

1.1 “胆主决断”中医心理内涵 《素问·灵兰秘典论》指出“胆者，中正之官，决断出焉”，中医基础理论（“十五”国家级规划教材新世纪版）中关于“胆主决断”的介绍是：“胆在精神意识思维活动中，具有判断事物、做出决定的作用，胆的这一功能对于防御和消除某些精神刺激的不良反应，以维持精气血精液的正常运行和代谢，确保脏腑之间的协调关系，有着极为重要的作用。胆气豪壮之人，剧烈的精神刺激对其所造成的的影响较小，且恢复较快;胆气虚怯之人在受到不良精神刺激的影响时，则易于形成疾病，出现胆怯易惊、善恐、失眠、多梦等精神异常病变”。论述中不仅指出了“胆主决断”的心理作用，也强调了“胆主决断”功能对身体的重要作用。

关于“胆主决断”的防御功能和勇怯的关系来源于《素问·经脉别论》“勇者气行则已，怯者则着而为病也”。还有一段关于“胆”的重要功能没有被提到，就是“凡十一脏取决于胆”，这句论述将“胆”提到了一个决定性的关键位置上，可能是对此各家有很多争议，就一直被忽视了。明·马莳在《素问·注证发微》中说：“盖肝之志为怒，心之志为喜，脾之志为思，肺之志为忧，肾之志为恐。其余六脏，孰非由胆以决断之者乎？”，意思是说，所有的情志活动都需要胆的决断。最可能矛盾的是“心主神明”论，心为五脏六腑之大主，但其实两者并不矛盾，心虽然主宰神明和一切精神意识活动，但是却不能自决，需要借助胆来做出决断。所谓“决断”是决定和判断，若“胆”的心理功能异常而“决断”失常，则一切精神意识活动都会出现问题。关于这方面有2 000余例的调查研究和30例小样本的实证研究，初步提供了“凡十一脏取决于胆”理论依据，数据显示胆与所有其他心理功能的相关性，以及胆在心理健康中的关键作用[7]。唐登华教授的主客观分析理论也认为不能判断哪些是主观想象、哪些是事客观现实，同时做出不合适的心理和行为反应，就会产生精神心理问题[9]，与中医“胆主决断”理论非常契合。

1.2 “胆主决断”的功能 根据上面的论述总结提炼“胆主决断”主要有5个功能：1）判断事物，做出决定;2）防御和消除不良反应;3）从心理作用到维持身体健康;4）稳定情绪;5）“凡十一脏取决于胆”，对五脏六腑的心理功能进行决断。最后一项功能可能由于历史争议，普遍没有得到应有的重视，而是强调了“勇怯”与“胆主决断”的关系。这里需要注意的一点是，之前的文献大多认为胆怯会导致人出现各种精神心理问题、甚至是心身问题，胆气豪壮之人就不容易生病，但实际上，过于胆大同样是一种异常状态，不利于心理健康。另外也有文献指出“胆主决断”也调控实质器官胆的功能，影响胆汁的分泌[8]，这其实包含在“胆主决断”功能影响身体反应，决断五脏六腑的论述中。对于“胆主决断”功能失常在常见精神心理疾病中的举例，本文不多加阐释[7]。

2 中医心理“胆主决断”视角下的辨证论治

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则之一，包括辨证和论治2方面内容，在心理治疗中具有更加重要的意义。临床中需要先進行辨证，如患者居住环境、身体、心理、生活习惯等状况，初步判断后，根据患者情况采用不同的治疗方法进行论治，“胆主决断”功能良好的患者，采取转移注意力、倾听、了解疫情科学知识等，就会有帮助，而“胆主决断”功能差的患者，她的主观和客观不能相符合，不能很好的区分外在现实和主观想法，会将想法当做现实，甚至出现替代创伤，会没有办法被说服和安慰，让她了解相关知识不一定会帮助，甚至会引起辩论，从而将来患者的担忧和冲突外化，简单的转移注意力方法一般也难以起效。

2.1 辨证

2.1.1 “人之居处动静勇怯，脉亦为之变” 《素问·经脉别论》“黄帝问曰：人之居处动静勇怯，脉亦为之变乎？岐伯对曰：凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也”。住在哪里？“动静”如何？“动静”包含了是否运动，躯体是否健康，身体动作看起来怎么样？心理状态如何，“勇怯”情况？心理应对的能力如何，把脉看看是否引起了气血变化。这样做的目的是根据患者“当是之时”的情况，来决定应该给予的治疗方法，以及预后的情况，即“勇者气行则已，怯者则着而为病也”，“勇”包含了身体、心理、生活习惯都比较健康状态，这些人会拥有抵御病毒的能力。

2.1.2 “观人勇怯，骨肉皮肤” 当我们面对一个患者时，可以采取《素问·经脉别论》“诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤，能知其情，以为诊法也”评估患者状态，“观人勇怯”可以基本了解患者的心理状态，她是大方自然地，还是胆怯紧张的，亦或是鲁莽无畏的，这包含了3种正常、异常小、异常大情况，确定患者心理防御疫情的能力;看她的“骨肉皮肤”了解患者的身体状态，确定患者身体抵御感染的情况。在论治的过程中，医生的“决断”水平同样是非常重要的。这决定了治疗工作是否是符合患者的实际情况，治疗的方向是否对准了患者病症，以及治疗能否起效。在论治的过程中，也要随着患者病情的变化，动态的调整治疗的方案。

2.1.3 中医心理健康的概念 中医理论中对于健康是这样论述的：《素问·上古天真论》“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳……皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。此外中医学对健康的理解并不是唯一的，而是将健康分境界、有层次描述，这里不多赘述。

健康最重要的是在心理上健康成熟，中医认为心理可以统摄人体的身体和行为，保护身体健康，《黄帝内经》开篇即进行了较为详细的阐述，心理健康需要具有非常好的“现实检验能力”或者“自知力”，现代精神心理学将现实检验能力或自知力列为评估一个人心理发展水平以及是否心理健康非常重要的一个指标，从中医角度“胆主决断”的功能良好，就能够做到主观与客观实际相符合。中医还提出了“知道者”，就是健康之人了解外界和自身的真相，心理和行为符合自然规律，根据正确的养生保健方法进行调养锻炼，饮食健康，作息规律，不过度进行体力和脑力的劳动，能够防护好自己，避免外界致病因素的侵袭，保持内心稳定恬静，淡去名利、声色等种种过度欲望，真气即人体的元气，生命活动的原动力，遵从原有生命的动力生活，精神安守于身体，是为健康。从如何评估一个人是否健康，几千年前智慧古人对健康的定义，在今天看来仍然是非常科学的。

2.2 论治

2.2.1 “胆主决断”功能相对正常或轻微异常人群的调适 相对正常的人群胆量适中，“胆主决断”的心理功能相对比较健全，对于这类人，疫情仍然会对她们产生影响，会产生一些正常的情绪反应或轻度异常的情绪变化，那如何更好地调适？1）“移精变气”“移精变气”（转移注意力）：《素问·移精变气论》中论述了正常人的调适方法，“黄帝问曰：余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而己。今世治病，毒药治其内，针石治其外，或愈或不愈，何也？岐伯对曰：往古人居禽兽之间，动作以避寒，阴居以避暑，内无眷暮之累，外无伸官之形，此恬淡之世，邪不能深入也。故毒药不能治其内，针石不能治其外，故可移精祝由而己”。从文中可以看出，对于身体和心理都健康的人，可以采用移精变气，祝由的方法，王永炎、于智敏等[10]的文章中指出移精变气法是在中医“形神一体”观指导下，通过“治神以动其形”转移人的精神、注意力，改变人的性情、习惯，以解除患者行为与心理障碍的方法。当有轻微的紧张、焦虑时，可以指导患者采用转移注意力的方法，一般可以获得缓解，如做家务、看电影或娱乐节目、看书、听音乐、学习等都是很好的方法，原理即是将外界的刺激因素暂时用一些感觉安全或不会引起负性情绪反应的事情替换掉[11-12]，从当时的不良情绪中走开。这种方法在婴幼儿，父母在孩子哭泣难过的时候经常会用到，但可能对于婴幼儿健康发育来说，过多使用这样的法法也可能对婴幼心理健康儿不利[13]，但鉴于本文主题，不会做过多论述。2）“听病者言”（倾听）：《素问·长刺节论》“刺家不诊，听病者言”，是指医生不说话，听患者说她的想法和感受，这样可以让患者的情绪得到释放，同时从精神分析的角度，还有让患者感到被看见、被接纳、被镜映的作用，医生去听和感受患者的内在感受和想法[14-15]，可以让患者获得确定感，而对自己感受的不确定会带来新的不安。医生这样不去给出指导和建议，表面上看医生没有做什么，但却是一种重要的心理疗愈，有一个人稳定人的在那里，所有的感受和想法都可以被表达，自己想法和感受存在的合理性得到确定，会有稳定的和安全的感觉。之后决断功能正常的患者自然会用他们拥有的心理本领，自主开展进一步的心理工作。3）“能知其情”：《素问·经脉别论》“能知其情”在原文中主要指诊断而言，本文将其引入中医心理治疗，是指医生可以跟患者谈论，告知患者新冠病毒的科学知识，让患者能够了解到当时的情况，了解新型冠状病毒到底是什么，主要的感染途径，可以怎样防护，治疗方法以及预后等，抗击疫情的进展，对于心理健康的人，了解疫情进展和防护知识是有帮助的。在发生一件可能有危险的事情时，人们需要了解在自己的内在和周围发生了什么，也就是主观和客观实际，人们需要这些客观实际来“决断”自己的情绪和行为反应，如果缺乏外在客观实际，没有对自身真实情况的了解，就没有办法做出明智的决断。未知就像待在黑暗中，无法找到方向，去猜想危险，又看不见任何可用资源，可能会很无助，就好比看见一只老虎，人们需要知道老虎是在毫无防护的草原，还是在被关在动物园的笼子里，如果是关在笼子里，那么需要知道自己是在笼子的里面还是外面，人们才能知道被袭击和威胁的可能性有多大，还要了解自己的防护功能，是拿着枪，刀，还是什么都沒有，自己的身体是非常强壮还是孱弱的，这些是进行“决断”的重要因素，如果说“胆”心理功能的发育和成熟请况决定患者可能引起多大的情绪感受，“能知其请”为“决断”提供了必须的基础，“决断”功能水平就决定了要产生多大的情绪行为反应。对于“胆主决断”功能良好的患者，一般最终结果“勇者气行则已”，预后会比较好。

2.2.2 “胆主决断”功能失常较严重和非常严重异常人群的干预建议

2.2.2.1 “胆主决断”功能失常的含义 1）“胆”功能异常：“胆”功能异常的症状表现是两极的，胆量过大和过小：胆大到盲目的无畏或者不合理的胆怯、恐惧都是异常的，同时也包含了“决断”功能的受损，致使患者不能够根据客观现实来进行决断，作出合适的情绪和行为反应。《素问·阴阳类论》指出少阳为一阳，也被称为稚阳，生命原初，即意味着无限生机，同时也容易受到伤害。《素问·上古天真论》论述“是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰朴”。这里很少被注意到，其实阐释了人正常心身成长发展所需的条件，那就是要有足够好的成长环境，《素问·上古天真论》相比较现代精神分析理论更全面了阐述了心理健康所需的条件[7]，与之相比还包括社会风俗，周围人的心理健康水平等因素。《素问·上古天真论》“嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖，不惧于物，故合于道”。每个人天生资质不同，但不论他们是愚、智或者贤，都会成长为内心稳定的人，不会因外在环境的诱惑而迷失，也不会因外界刺激而心生恐惧，与自然规律相和而生。本文将不就此做更多解析。当条件不具备时，就很可能出现“胆”的功能异常，作为一阳的“胆”的心理功能非常基础，决定了其他心理功能的发展，也就是“凡十一脏取决于胆”含义。疫情下胆怯和恐惧是很常见的症状，也较容易被人们意识和观察到，他们会出现较为严重的紧张情绪，坐立不安、来回走来走去，心慌、出汗、失眠、头痛、尿频、腹泻等症状，过分的关注疫情信息，很容易被疫情的消息吓到而恐慌，感觉危险就要发生;防护下也不能感觉到安全，无法相信政府和他人的可靠性，不停的量体温、洗手、消毒等，一直持续无法缓解。还有不被注意的异常盲目胆大无畏的一些人，在得到疫情信息和他人提醒时，仍然迷一样的觉得没事，他们也有可能表面答应，内心和行为上没有任何改变，他们看起来听到、看见了相关消息，但却不采取防护，不带口罩上街，开放情况下与人交谈，像没有发生疫情一样到外面四处走动，不愿接受隔离和治疗，国家一级响应措施下，他们会抱怨因此带来的生活不方便，采取突破隔离和相关规定的行为。这些并不是正常的勇敢，同样是“胆”功能异常的一种表现。2）“决断”的功能的异常：面对疫情，具有不同“胆”心理功能人，会出现各种心理、行为和身体反应，人们需要决断哪些是合理的、应该出现的，哪些是过高和不符合现实的，“决断”功能异常表现是决断的结果偏离客观实际。3）“胆”的心理功能与“决断”心理功能的关系：“胆”的心理功能是处于核心、更深层次的位置上，相当于认知行为理论的自动思维、核心观念，精神分析里的潜意识层面，“决断”功能是相对表层的，相当于认知或意识层面，“决断”功能可以通过后天学习和培养，也可以通过认知行为治疗等方法的认知调整、建议和指导等来补充，但对“胆”心理功能问题严重的患者来说，其调整作用有限。

2.2.2.2 针对严重问题的调适方法 考虑这类人群问题的复杂性和严重性，需要进行更为细致的辨证论治，更细腻的开展个性化的心理干预工作或者综合治疗方法，近期需要针对标症、采取分清缓急的治疗策略。总的建议是要找专业的综合医院心理科或者精神专科就诊，可采取广义的“移精变气”法治疗，紧急治标的抗焦虑药物治疗，必要时采取“杂合而治”联合治疗方法，对于教育仍无法配合的盲目无畏扰乱抗击疫情工作的人，必要时可采取的强制方式。下面将进行概要的论述。1）移精变气（祝由-“治神和治神以动其形”）：前面陈述的移精变气主要是指转移注意力的方法，对于严重患者，此类方难以奏效。本文扩展了移精变气理论，泛指心理治疗方法，包含的内容更为广泛，《素问·移精变气论》“黄帝问曰：余闻古之治病，惟其移精变气，可祝由而己”。原文意思是我听说古代的人治病，只是通过改变患者的精神心理，进而改变患者的气，是在中医“形神一体”观指导下，通过“治神以动其形”的治疗，使用的方法就是“祝由”，祝由指的就是古代的心理治疗方法。根据《素问·上古天真论》心理健康成长所需的条件，理论上需要为患者提供一个新的机会，让她拥有健康的生活环境，就像《素问·上古天真论》描述的一样“夫上古圣人之教下也，皆谓之虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。故美其食，任其服，乐其俗，高下不相慕，其民故曰朴。是以嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖，不惧于物，故合于道”。最重要的是找到这样一位“上古圣人”在她的“教”的帮助下，恢复健康。现在即是在专业的心理医生的帮助下来获得更为彻底的康复，心理医生需要具备健康的“胆”的功能和“决断”功能，了解自身心理规律、懂得自己同外界和他人之间发生的动态变化的客观实际和规律，为患者创造健康的环境和互动关系，通过持续不间断的工作，让患者的“胆主决断”的功能恢复正常。这是一个由专业人员和患者一起实施的一项长期的心理工作。2）“杂合以治”：对于无法耐受的紧急的患者，需要更多的方法，需要配合中医中药治疗、精神科药物的治疗等，急则治其标，缓则治其本，这有助于快速控制症状，根据患者后期的治疗需要来决定是否进行进步一的工作。3）必要的教育和强制措施：对于盲目胆大无畏的“胆主决断”功能异常人患者，可以采取教育的方式进行工作，虽然他们是年龄上的成年人，但也可能会像小孩子一样任性、忽视疫情防护工作，置自己和他人的安全于不顾，无视规定，对严重影响防护安全，坚决拒绝隔离、拒绝治疗的患者，可能需要通过保安、警察的配合，以免影响他人和社会防护工作有序、有效的进行。当然这不能算作是一种治疗方法。

3 小结

中医学不仅是守护人们身体健康的瑰宝，同时蕴含着保护人们心理健康的智慧源泉，作者通过对疫情下人们心理症状表现的分析，从与症状关系最为密切“胆主决断”的视角，深刻挖掘《黄帝内经》中医心理学思想，对“胆主决断”的相关论述进行了细腻解读，并在此基础上进行一些创造性的发展，尝试阐述了“胆主决断”的中医心理学内涵、功能，以及异常的表现，提出“胆主决断”视角下的辨证论治方案，根据轻症和重症功能失常进行分类，建议轻症采取“移精变气”（转移注意力）、“听病者言”（倾听）、“能知其情”为主的治疗方法，重症采取“移精变气”（“祝由”）、“杂合以治”的方法治疗进行干预，最终完成了“胆主决断”视角下，对COVID-19疫情期心理调适的初步探讨。

文章希望能对COVID-19疫情期的中医心理工作提供些许帮助，对“胆主决断”相关的中医心理学理论研究和临床研究提供借鉴。但心理治疗是更加注重个性化诊疗的工作，临床治疗实际也更加复杂和动态多变，此外文章仅对“胆主决断”心理因素和病症进行了试探性讨论，没有对此外的其他情况进行阐述，临床中心理工作者根据需要，参考应用。时间仓储和个人的有限性，部分内容仍需要进一步研究，同时受文章中心讨论内容的限制，有些论述不能展开。不足之处，希望在未来的工作中去完善。

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（2020-02-26收稿 责任编辑：王明）

基金项目：国家自然科学基金项目（81603673）;中国中医科学院广安门医院所级课题项目（2016S358，2018S425）作者简介：李桂侠（1984.10—），女，博士，主治医师，研究方向：中医心理学和睡眠医学，E-mail：leighlgx@126.com通信作者：汪卫东（1956.05—），男，博士，主任医师，研究方向：中医心理学和睡眠医学，E-mail：tcmtip@126.com